In „Schiff & Hafen“, Heft 11 / 2008, Seiten 110 – 116 bzw. HANSA, Heft 10 / 2008, S.58 – 63 setzte sich der Verfasser in seinem Beitrag „Die Informationsfalle oder warum der Lotse der „Cosco Busan“ einen Fehler beging“ mit dem Seeunfall des Containerschiffes (Berührung eines Pfeilers der San Francisco Bay Bridge am 07.November 2007) auseinander. Zur Erinnerung :
“WASHINGTON—John Joseph Cota, the pilot of the Cosco Busan, the 65,131-ton container
ship that collided with the San Francisco Bay Bridge (Nov. 7, 2007) resulting in the discharge of approximately 58,000 gallons of oil, was charged today with violations of the Clean Water Act (CWA) and the Migratory Bird Treaty Act (MBTA), ... Cota was licensed by the U.S. Coast Guard and the State of California as a Bar Pilot. He was a member of the San Francisco Bar Pilots and had been employed in the San Francisco Bay since 1981. …“
(Quelle : http://maritimeaccident.wordpress.com/2008/03/18/

us-justice-department-statement-oncosco- busan-pilot/)

Im März diesen Jahres veröffentlichte die U.S. Coast Guard ihren Untersuchungsbericht / 1 /. Die nun folgende kritische Auseinandersetzung bezieht sich auf die Ausführungen in diesem aktuellen Bericht. Sofern auf den Bericht Bezug genommen wird, handelt es sich um die freie Übersetzung des Verfassers. Er hat das Ziel, seine Sichtweise in die Ursachenbetrachtung dieses Seeunfalles einzubringen und dabei den Problemen der Informationsverarbeitung, der Handlungsregulation, der kognitiven Vorgänge die Aufmerksamkeit zu schenken, die sie verdient. In zunehmendem Maße steht sie bei der Steuerung komplexer und komplizierter, dynamischer und zufälliger Prozess in der Schiffsführung sowie in der Seeunfalluntersuchung im Mittelpunkt (s. z.B. solche Schlagworte wie : human error, situation awareness, e-navigation). Unerlässlich dabei ist, dass sich die untersuchenden Behörden neben modernen technischen Mitteln der Unfallanalyse vor allem mit der Interpretation von aufgezeichneten Dokumenten (Sprache, Bilder) beschäftigen, die den „humanorientierten“ Hintergrund für Ereignisse und Handlungen abbilden. Geschieht das nicht, bleibt die Unfallanalyse in technischen, organisatorischen und verfahrenstechnischen Fragmenten stecken, die letztlich zwar ein Ergebnis liefern, das ein Fehlverhalten vermuten läßt, die wahren Ursachen aber nicht aufzudecken in der Lage sind. Lotse und Kapitän haben viele Fehler gemacht.
Die Ergebnisse und Empfehlungen der amerikanischen Untersuchung führen möglichweise zur Reduzierung derartiger Fehler. An den tatsächlichen Ursachen des Unfalles aber gehen sie weitgehend vorbei und liefern damit, wenn auch ungewollt, einen Beitrag für das Weiterbestehen einer potentiellen Gefahr in diesem sensiblen Seegebiet.
Der vollständige Unfallanalyse / 5 / des Verfassers mit sehr umfangreicher Bilddokumentation kann über das FORUM SCHIFFSFUEHRUNG angefordert werden. "Findings (des NTSB : Accident Report, NTSB/MAR-09/01, National PB2009-916401, Transportation Safety Board Notation 7976B/C, Adopted February 18, 2009 : “Allision of Hong Kong‐Registered Containership M/V Cosco Busan with the Delta Tower of the San Francisco–Oakland Bay Bridge” ; San Francisco, California; November 7, 2007).1. The following were neither causal nor contributory to the accident: wind and current; the vessel propulsion and steering systems; the bridge navigation systems; bridge team response to orders; vessel harbor traffic; navigation aids, including the RACON at the center of the Delta–Echo span; maintenance of a proper lookout; pilot training and experience; and vessel traffic service equipment and operational capability.
2. The California Department of Transportation’s assessment of damage to the San Francisco– Oakland Bay Bridge following the allision was timely and appropriate.
3. The California Department of Transportation’s decision to allow the bridge to remain open to traffic after the allision was appropriate.
4. In this accident, the bridge tower fendering system worked as intended to protect the pier structure and to limit damage to the striking vessel to the area above the waterline.
5. The pilot’s order for hard port rudder at the time of the allision was appropriate and possibly limited the damage to the vessel and the bridge fendering system.
6. Although the pilot had been diagnosed with sleep apnea, he was being treated for the
condition, and there was no evidence that he was sleep-deprived at the time of the accident.
7. As evidenced by his prescription history and duty schedule, the pilot was most likely taking a number of medications, the types and dosages of which would be expected to degrade cognitive performance, and these effects were present while the pilot was performing piloting duties, including on the day of the accident.
8. The Cosco Busan pilot, at the time of the allision, experienced reduced cognitive function that affected his ability to interpret data and that degraded his ability to safely pilot the ship under the prevailing conditions, as evidenced by a number of navigational errors that he committed.
9. The pilot and the master of the Cosco Busan failed to engage in a comprehensive master/pilot information exchange before the ship departed the dock and failed to establish and maintain effective communication during the accident voyage, with the result that they were unable to effectively carry out their respective navigation and command responsibilities.
10. The master of the Cosco Busan did not implement several procedures found in the company safety management system related to safe vessel operations, which placed the vessel, the crew, and the environment at risk.
11. The interactions between the pilot and the master on the day of the allision were likely influenced by a disparity in experience between the pilot and the master in navigating the SanFrancisco Bay and by cultural differences that made the master reluctant to assert authority over the pilot.
12. Because the Cosco Busan master was the only crewmember to have been drug tested in a timely manner, no conclusive evidence exists as to whether the use of illegal drugs by the other crewmembers played a role in the accident.
13. Vessel Traffic Service San Francisco personnel, in the minutes before the allision, provided the pilot with incorrect navigational information that may have confused him about the vessel’s heading.
14. Vessel traffic service communications that identify the vessel, not only the pilot, would enhance the ability of vessel masters and crew to monitor and comprehend vessel traffic service communications.
15. Although Vessel Traffic Service San Francisco personnel should have provided the pilot and the master with unambiguous information about the vessel’s proximity to the Delta tower, the Safety Board could not determine whether such information, had it been provided, would have prevented the allision.
16. The lack of U.S. Coast Guard guidance on the use of vessel traffic service authority limited the ability of Vessel Traffic Service San Francisco personnel to exercise their authority to control or direct vessel movement to minimize risk.
17. Even though the pilot’s personal physician, who prescribed the majority of medications to the pilot, was aware of the pilot’s occupation and his medical history, including his documented history of alcohol dependence, he continued to inappropriately prescribe medications that, either individually or in concert, had a high likelihood of adversely affecting the pilot’s job performance.
18. Although the pilot did not disclose to the physician who conducted his January 2007 medical evaluation all of his medical conditions or medication use, as he was required to do, the physician exercised poor medical oversight on behalf of the California Board of Pilot Commissioners by finding the pilot fit for duty despite having collected sufficient
information regarding his multiple medical conditions and medications to call into question his ability to perform his piloting duties safely.
19. Although the pilot did not disclose to the U.S. Coast Guard and the California Board of Pilot Commissioners all of his medical conditions or medication use, as he was required to do, the information he did provide should have been sufficient to prompt the Coast Guard, at a minimum, to conduct additional review of the pilot’s fitness for duty.
20. The U.S. Coast Guard, which had the ultimate responsibility for determining the pilot’s medical qualification for retaining his merchant mariner’s license, should not have allowed the pilot to continue his duties because the pilot was not medically fit.21. The U.S. Coast Guard’s system of medical oversight of mariners continues to be deficient in that it lacks a requirement for mariners to report changes in their medical status between medical evaluations.
22. Fleet Management Ltd. had failed to adequately train the Cosco Busan crewmembers, who were new to the vessel, who had not worked together previously, and who for the most part were new to the company, and this failure contributed to deficient bridge team performance on the day of the accident.
23. Providing a safety management system manual to the Cosco Busan crew only in English and not also in the vessel’s working language limited the crewmembers’ ability to review and follow the SMS.
24. Fleet Management had not successfully instilled in the Cosco Busan master and crew the importance of following all company safety management system procedures.
25. The failure of the U.S. Coast Guard and the California Department of Fish and Game’s
Office of Spill Prevention and Response to quickly quantify and relay an accurate estimate of the quantity of oil spilled to the Unified Command did not affect the overall on-water recovery effort in this accident.
26. The Federal on-scene coordinator failed to aggressively use the resources available to him to obtain timely and accurate information about the extent of the spill in order to fulfill his responsibilities.
27. Effective communication regarding response activities was established and maintained between the oil spill response organizations, the qualified individual, the U.S. Coast Guard, and the Unified Command on the day of the accident.
28. The designated oil spill response organizations’ level of response to the Cosco Busan fuel oil spill was timely and effective.
29. A mechanism for the collection and regular communication among pilot oversight
organizations of pilot-related performance data and information regarding pilot oversight and best practices would enhance the ability of those organizations to effectively oversee pilots.
30. Recently implemented international regulations with regard to the protection of fuel oil tanks on nontank vessels will, over time, reduce the likelihood of oil spills in mishaps such as occurred with the Cosco Busan."Die Empfehlungen der U.S. Coast Guard in Auszügen :Empfehlungen beziehen sich iin der Regel auf die von der Untersuchungsbehörde festgestellten Mängel, Versäumnisse, Unzulänglichkeiten und Bedingungen, die zum Unfall beigetragen haben sollen. Sie sind Hinweise auf vorzunehmende Änderungen verschiedener Art, die zukünftig derartige Unfälle zu verhindern (besser: zu reduzieren) geeignet sind. Zwischen Ursachen und Empfehlungen sollte ein enger Zusammenhang bestehen. Sehen wir uns die Empfehlungen aus dieser Betrachtungsebene an.
Empfehlung 2 : Den Eignern und dem Management der „Cosco Busan“ (CB) wird empfohlen, das Safety Management System (SMS) und die Verfahren zur Prüfung der Ausrüstung vor einer Reise zu überprüfen sowie die Vertrautheit der Besatzung im Umgang mit den Geräten und die Schiffsführung bei verminderter Sicht zuverbessern.
Empfehlung 3 : Dem Hafenkapitän und der Sicherheitsbehörde des Hafens wird empfohlen, eine risikobasierte Entscheidungshilfe für das Fahren bei verminderter Sicht auszuarbeiten (bereits realisiert durch : spezielle Vorschriften für das Fahren von Schiffen größer als 1600 BRT bei Sichtverhältnissen unter ½ Seemeile; Einsatz eines zusätzlichen Radarbeobachters im VTS bei Sicht unter ½ sm; Verbesserung des Trainings der Radarbeobachter.
Empfehlung 4 : Dem VTS San Francisco wird empfohlen, Verfahren für das Training und die Durchsetzung der Befugnisse der Coast Guard unter den Bedingungen des „Ports and Waterways Safety Act“ (PWSA) zu erarbeiten, um die Verfahren nach Empfehlung 3 zu implementieren.
Empfehlung 5 : Den Lotsen wird empfohlen, eine Studie der technologischen Neuheiten, die von Lotsen in anderen Bereichen angewendet werden, durchzuführen. Die Studie sollte wenigstens berücksichtigen : das Für und Wider von gegenwärtig genutzten Systemen, die von anderen Lotsenvereinigungen angewendet werden, unter den Bedingungen der Bucht von San Francisco; unabhängig davon sollte ein portables System mit AIS-Anschluss zum minimalen Pflichtstandard gehören; diese Systeme sollten einer jährlichen Prüfung durch eine unabhängige Firma unterzogen werden; es sollten minimale Trainings- und Qualifikationsanforderungen für jedes genutzte System vorgeschrieben werden.
Empfehlung 6 : Diese und weitere Empfehlungen (bis einschließlich 10) beschäftigen sich mit Anforderungen an die gesundheitlich Eignung von Seeleuten, die Überprüfung und den Nachweis der Tauglichkeit, um die physischen und mentalen Belastungen der entsprechenden Dienstaufgabe zu erfüllen. Der Komplex medizinischer Betrachtungen nimmt einen relativ großen Umfang ein.
Empfehlung 11 : Dem Kommandanten der Coast Guard wird empfohlen, die gegenwärtigen Praktiken der VTS-Radio-Kommunikation landesweit bezüglich der Methoden der Kommunikation mit Lotsen während der Lotsung eines Schiffes zu überprüfen. Entsprechend dieser Überprüfung sollte der Kommandant festlegen, ob die Entwicklung einer landesweiten Lotsen - VTS – Kommunikationsstandard - Richtlinie notwendig ist.
Empfehlung 12 : Dem Kommandanten der Coast Guard wird empfohlen, die Fähigkeit der maritimen Untersucher zur Gewinnung und Analyse von VDR-Informationen vorzuhalten. Die Untersucher benötigen Hardware, Software, Grundkenntnisse und Training für die schnelle und effektive Entdeckung von im VDR aufgezeichneten kritischen Ereignissen. Die Fähigkeit zur schnellen Gewinnung und Analyse von VDR – Daten in jeder Untersuchungseinrichtung ist sehr wesentlich für die Vervollständigung der professionellen maritimen Untersuchung.
Welche SCHWERPUNKTE lassen sich aus diesen Empfehlungen erkennen ?
-       Safety Management auf der Cosco Busan
-      Arbeit in der VTS
-      Arbeit von Hafenkapitän und Sicherheitsbehörden
-      Arbeit der Coast Guard
-      Ausrüstung der Lotsen und ihr Qualifikationsstandard
-      medizinischen Überwachung der Tauglichkeit (5 Empfehlungen)
-      Kommunikationsregeln für die Arbeit zwischen VTS und Lotsen
-     Fähigkeiten zur Datengewinnung, zur Analyse und zur Entdeckung kritischer Ereignisse auf der Grundlage von VDR – Daten durch die untersuchenden Behörden.     

 Anmerkung 1 : Hinweise und Empfehlungen bezüglich der Art und Weise der Informationsverarbeitung, der verfügbaren Informationen zum Zeitpunkt ihrer größten handlungsregulierenden Wirkung, der Bedingungen für eine ordnungsgemäße Situationserkennung, des kognitiven Modells des Entscheidungweges und der Ursachen für Fehler in der der Informationsverarbeitung, der veränderbaren technischen und organisationellen Bedingungen im Seegebiet und der Überprüfung der Performance der RACON- Signale unter den spezifischen Bedingungen vor und nach der Brücken-durchfahrt werden nicht abgeleitet.
Der Verfasser hatte in seinem bereits erwähnten Beitrag über den Seeunfall eine Reihe von Maßnahmen, die sich aus dem Unfall ergeben, vorgestellt. Natürlich sind die Empfehlungen der Coast Guard nicht falsch.
Sie sind eigentlich immer richtig; leider aber aus diesem Grunde bezüglich der Ursachen auch unbedeutend. Gemäß der These : Wenn Du Dein Schiff und die See begreifen willst, musst Du Dich selbst erkennen. (Diethard Kersandt) versucht der Verfasser die Hintergründe der Entscheidungsprozesse des Lotsen zu verstehen und, zum wiederholten Male zu fordern, dass sich die Experten für die Unfallanalyse verstärkt der mentalen Seite, dem eigentlich humanorientierten und -bestimmten Hintergrund der Tätigkeit auf der Brücke bei der Informationsverarbeitung, ihren Eigenarten, Schwächen und Stärken beschäftigt.
Die Empfehlungen Nr. 12 weist auf Mängel in der Auswertung und Bewertung von aufgezeichneten Daten hin. Ganz offensichtlich hat die Coast Guard diese Schwachstelle auch bei der Auswertung der Unfalldaten der COSCO BUSAN bemerkt (Empfehlung 12 : ...Grundkenntnisse und Training für die schnelle und effektive Entdeckung von im VDR aufgezeichneten kritischen Ereignissen. Die Fähigkeit zur schnellen Gewinnung und Analyse von VDR – Daten... ist sehr wesentlich für die Vervollständigung der professionellen maritimen Untersuchung). Da kann der Verfasser nur zustimmen; leider kann der Lotse von der angestrebten „Vervollständigung der professionellen maritimen Untersuchung“ nicht mehr profitieren, zumal der Bericht an anderer Stelle den ... an der Untersuchung Beteiligten sowie den technischen Einrichtungen eine gute Arbeit bzw. die ordnungsgemäße technische Funktion... bescheinigt. Der Verfasser erkennt hierin einen deutlichen und inhaltsreichen Widerspruch, der die Ursachenfindung außerordentlich erschwert und bei sorgfältigem Studium der Untersuchungsunterlagen eine Reihe von Fragen aufkommen lässt.
San Francisco-Oakland Bay Bridge RACON-Kennungen markieren die Mittellinie der Hauptfahrwasser unter den primären Brückenbögen. Die empfohlene Durchfahrt für südgehenden (einlaufenden) Verkehr ist die südwestliche Hälfte des Kanals zwischen den Pfeilern A und B; für den nordgehenden (auslaufenden) Verkehr ist es die nordöstliche Hälfte des Kanals zwischen den Pfeilern D und E. Die Breite des D-E-span zwischen den Pfeilern beträgt 2210 Fuß und die Höhe in der Mitte der Durchfahrt 204 Fuß (s.a Bild 20). „Post casualty operational tests of the racons found them all to be on station and working properly. This was confirmed by radar images captured by the VDR onboard the COSCO BUSAN.“

Anmerkung 2 : Der Verfasser kann auf der Grundlage der VDR-Aufzeichnungen / 2 / , diese Aussage nicht bestätigen. Über mögliche Störungen der RACON-Signale hat er in seinem Artikel (Schiff & Hafen, Heft 11 / 2008 bzw. Hansa, Heft 10 / 2008) Ausführungen gemacht.
Ein „post casualty operation test“ mit dem Ergebnis „to be on station and working properly“ ist im allgemeinen nicht unerheblich, in diesem Fall aber nicht relevant. Es kommt überhaupt nicht darauf an, ob die Signale irgendwann vor oder nach dem Unfall richtig arbeiteten, wenn sie unter bestimmten Bedingungen – eben im Moment notwendiger handlungsregulierender Wirkungen – versagten.
Die folgenden Bilder sollen das belegen. Sie sind, soweit technisch richtig erfasst, ein Spiegelbild der objektiven Realität. Das kann eigentlich keine Untersuchungsbehörde übersehen. Zur Interpretation der Daten muss sie allerdings wissen, welche Wirkungen vorhandene oder nicht vorhanden Informationen auf die „innere Modellbildung“ des Lotsen ausüben und welche Handlungsfolgen / Entscheidungen damit verbunden sind.

Bild 1: 08:21:44 (alle Radarbilder aus / 2 /

Bild 2: 08:22:29 (Abstand zur Brücke ca. 1 sm)

Man mag das Safety Management System auf der CB, die mangelhafte Reisevorbereitung, die fehlenden Absprachen zwischen Lotse und Kapitän, die hohe Geschwindigkeit, die Maßnahmen für das Fahren bei verminderter Sicht, die Entscheidung auszulaufen u.v.a.m. kritisieren wie man will, ursächlich für den Seeunfall war das lediglich in zweiter Linie. Die eigentlichen Ursachen liegen viel tiefer : der Lotse hatte einen festen Handlungsplan, der bereits sehr früh an den Einstellungen des Radargerätes abzulesen war : Orientierung mittels Radar, Abstand beim Durchfahren der Brücke VRM = 0,33 sm zu YBI, Fahrwassertonne 1 klar haben, Kurs erst nach BB , dann nach STB ändern, um auf einem Kurs von 313 Grad durch die Mitte des Kanals unter der Brücke hindurch zu laufen; den EBL nutzen, um die demnächst zu steuernden Kurse optisch zu vergegenwärtigen (s. Bild 1, EBL = 264.6 Grad). An dieser Stelle sei darauf hingewiesen, dass die RACON-Signale (insbesondere „Y“, das die Mitte der Durchfahrt bezeichnen sollte), bei der Zufahrt auf die Brücke nicht sichtbar waren (Bilder 1 und 2).
Der Lotse sucht nach einer Orientierung; er kann den Kurs von etwa 283 Grad nicht weitersteuern : mit der anliegenden grünen „heading- Linie“ und dem Kurs über Grund würde er den Abstand von 0,33 sm nicht einhalten können (der EBL liegt bereits auf 264.6 Grad, dem nächsten beabsichtigten Kurs). Was tun, wenn die Signale nicht sichtbar sind ? (s. Bild 2, ca.1 sm vor der Brücke)
Dazu der Bericht : Nach dem Auslaufen mittels Radar und optischer Beobachtung der Fahrwassertonnen (Sichtweite ¼ sm) erkundigte sich der Lotse um 08:22 nach der Bedeutung der roten Dreiecke auf dem ECDIS – Display. Der Kapitän antwortete, dass sich die Symbole auf der Brücke befänden. ... Der Lotse besaß kein Laptop mit Kartensymbolen und die Besatzung war mit den Symbolen eines ECDIS, das als ECS genutzt wurde, nicht vertraut. Es wäre einfach gewesen, ein Symbol „anzuklicken“ und dessen Bedeutung aus dem ECS zu erfahren.
Und zu den Maßnahmen vor dem Auslaufen gehörten (s. Bericht) : Der 2.Offizier legte eine Seekarte (British Admirality Chart 588 : San Francisco Bay. Golden Gate to Almeda) auf den Kartentisch, die von der vorherigen Besatzung für das Einlaufen verwendet wurde; verifizierte aber weder Wegpunkte noch Kurse. Die ausgehende Kurslinie verlief nicht durch das Zentrum des D-E-span, das durch die RACON- Kennung „Y“ gekennzeichnet ist, sondern war in südwestlicher Richtung von der Mitte versetzt und teilte exakt die Mitte zwischen den RACON-Signalen „B“ und „Y“. Die Breite zwischen „B“ und „Y“ beträgt 0.3 sm. Der Kartenkurs von 313 Grad führt nur 0.05 sm (ungefähr 300 Fuß) nordöstlich vom D-Pfeiler vorbei. Das ist extrem dicht für eine ordentliche Durchfahrt. Während des Einlaufens sah sich der (einlaufend an Bord befindliche Lotse, nicht identisch mit dem Lotsen beim Auslaufen – d. Verf.) Lotse die Karte an und stellte fest, dass die gemeinsamen Kurslinien für das Ein- und Auslaufen zu dicht am D-Pfeiler vorbeiführten. Der Lotse wies die Besatzung darauf hin aber die Kurseintragungen wurden vor dem Auslaufen nicht verändert. Eine Passageplan für verminderte Sicht wurde am Unfalltag nicht erarbeitet, wie es einem SMS entsprochen hätte. Der 2.Offizier trug für das Auslaufen keine Wegpunkte in die ECDIS (ECS) ein, plante die beabsichtigten Kurse nicht, verzeichnete keine „wheel-over“-Punkte oder sonstige Navigations-informationen bzw. Alarme. Laut Anweisung des Kapitäns sollten alle 5 Minuten Schiffsortbestimmungen gemacht werden.
Anmerkung 3 : Mit diesen Informationsquellen konnte der auslaufend tätige Lotse nichts anfangen. Er kannte sie gar nicht, musste nun aber nach BB drehen. Der EBL liegt bereits auf diesem Kurs. Das Schiff näherte sich in 6 Sekunden um ca. 25 m an die Brücke an. Zu weit nach Backbord wollte er aber auch nicht drehen. Er zögerte, die Drehung forzusetzen ( „midships“ ); er musste ja noch nach Steuerbord. Wann konnte er das ?
Aus dem Bericht : Um 08:23:21 gab der Lotse das Kommando „10 degrees port rudder“, um nach Backbord anzudrehen. Um 08:25:30 folgte das Kommando „rudder midships“. Das aber hielt die Backbord-Drehung nicht auf. Um 08:27 fragte der VTS nach der Absicht des Lotsen, da der Kurs über Grund einen Wert von 235 Grad anzeigte. Dieser Kurs verlief etwa parallel zur Brücke und betrug 253 Grad; der Lotse ließ auf 250 Grad, kurz danach auf 245 Grad gehen. Mit 241 Grad hatte die Backborddrehung um 08:26:33 ihren maximalen Wert erreicht, und der Lotse orderte „starboard 10“, „starboard 20“ und um 08:26.54 „engine full ahead“ (Bilder 3 – 6).

Bild 3: 08:22:59

Bild 4 :08:24:14 (Abstand von der Brücke ca. 0,6 sm)

So einfach geht das nicht ! Warum drehte er vorher nicht und nun plötzlich mit „starboard 10“ nach Steuerbord ? Die Situationsfolge bedarf einer näheren Erläuterung. Ein wichtiges, weil handlungsregulierendes Signal erschien zunächst nicht. Auf diesen Umstand aber ging der Coast Guard - Bericht nicht ein.
Zur Einschätzung der Funktion des Radars (s. Bericht) : Nachdem der Lotse an Bord gestiegen war, wurden die notwendigen Informationen mit dem Kapitän ausgetauscht. Das Radar wurde entsprechend den Forderungen des Lotsen justiert; er machte sich mit der Bedienung vertraut. Das Radar wurde nach dem Unfall geprüft und für voll funktionsfähig eingestuft. Die im VDR aufgezeichneten Radarbilder zeigen eine hohe Interferenz und extensive Radarecho-reflexionen. Experten des Radarherstellers stellten viele Beeinträchtigungen des Bildes fest, die aus einer abnormalen Höhe der durch die Besatzung eingestellten Verstärkung resultierten. Eine Absprache des Planes zum Auslaufen, die Kenntnisnahme der Papiereseekarte mit den eingezeichneten Kursen, die Fetslegung der Intervalle zur Schiffsortbestimmung und die Diskussion des Planes des Lotsen mit dem Kapitän erfolgten nicht....
Die Sichtweite in der Bucht war schlechter als die beim Auslaufen. Tonnen 1 oder 2 konnten optisch nicht ausgemacht werden. Als die beiden Tonnen klar waren, versuchte der Lotse, eine Distanz von 0.33 sm zu Yerba Buena Island per Radar zu halten (VRM). Diese Praxis hatte er in der Vergangenheit immer angewendet. Sie würde zu einer Durchfahrt in der Mitte des „D“ - „E“ - span führen. Um 08.24 befand sich die CB auf einem wahren Kurs von 270 Grad nahe querab der Tonne 1 in einem Abstand von 0.33 sm von YBI und drehte nach Backbord (Bild 4). Der Lotse sollte an dieser Stelle ein Drehmanöver nach Steuerbord gemacht haben, um auf einem Kurs von 313 Grad und in einem Abstand von 0.33 sm von YBI etwa in der Mitte des Span „D“ - „E“ die Brücke sicher zu passieren. Der Lotse hätte auch einen Kurs steuern können, der auf RACON „Y“, das im Radar zu sehen war, abgesetzt war.
Anmerkung 4 : Zunächst beträgt der wahre Kurs nach Bild 4 etwa 279 Grad und ist identisch mit dem Kurs über Grund. Nach der Bilddarstellung ist es schwer, sich genau zu dieser Zeit (08:24) eine Kursänderung auf 313 Grad (also 34 Grad nach Steuerbord) vorzustellen. Das hätte wahrscheinlich nicht dazu beigetragen, einen Abstand von YBI von 0,33 sm während der Brückendurchfahrt einzuhalten.
Wir sind an einer der entscheidenden Stellen der Analyse der Coast Guard ! Die im VDR aufgezeichneten Bilder beweisen es : bis 08:26 waren die Racon-Signale nicht sichtbar und verloren damit ihre für den ursprünglichen Handlungsplan des Lotsen so wichtige handlungsregulierende Wirkung ! Ein Absetzen des Kurses auf das Signal „Y“ war unmöglich ! Nach Auffassung des Verfassers hätte um 08:25 die Kursänderung nach Steuerbord energisch eingeleitet werden müssen ! Ein Zeitpunkt, zu dem der Lotse, nicht durch sein unmittelbares Verschulden, orientierungslos war. Erst um 08:26:14 kann man überhaupt davon sprechen, dass das Racon-Signal „Y“ sichtbar war. Nun aber war es für ein Kursänderungsmanöver nach STB schon sehr, wahrscheinlich zu, spät. Aber es trat das ein, was für Mängel in der Informationsverarbeitung (in derartigen kognitiven Prozessen) typisch ist : Erstarrung, Unfähigkeit, die veränderte Informa-tionsbasis zu erkennen und ein neues Modell, einen neuen Handlungsplan, aufzubauen.
Nur eine Handlungsverzögerung von etwa 60 – 70 Sekunden, verursacht im wesentlich durch das Ausbleiben eines handlungsregulierenden Reizes und nicht erkannt oder verdeckt wegen eines schlechten Safety Management, eines ungeeigneten Bridge Team Management, wegen fehlender Absprachen zwischen Lotse und Kapitän, wegen akuten Zeitmangels durch die relativ hohe Geschwindigkeit und andere erwähnte Sachverhalte reichten aus, um das Schiff in die Katastrophe zu schicken. In diesen 60 – 70 s näherte sich die „Cosco Busan“ der Brücke um etwa 1 Schiffslänge.
Die „Oakland Tribune“ vom 13. November 2007 stellte die Frage : "The $100 million question is why did he choose to turn when he did?"
(Quelle : Paul Rogers "UPDATE: Ship transponder data shows Cosco Busan changed course and". Oakland Tribune. Nov 13, 2007. FindArticles.com. 23 Jul. 2008. http://findarticles.com/p/articles/mi_qn4176/is_20071113/ai_n21100810).
Der Verfasser betrachtet diese Frage nunmehr als beantwortet; ist sich aber nicht sicher, ob es nun zur Auszahlung kommt.
„Beobachtungs- und Handlungsstarre
Der Mut zur Handlungskorrektur verliert sich mit dem Grad der Faszination des Handelnden bezüglich der einsetzenden Wirkungsfolgen der von ihm eingeleiteten Vorgänge. Der Nautiker will den Erfolg, will die Bestätigung seines Planes, beobachtet die Lageveränderung anderer Schiffe, schaut auf die Anzeigen seiner Geräte und wartet ab, ob sich alles so einstellt, wie er gedacht hat. Er ist der Dynamik der Veränderungen ausgesetzt, unterdrückt seine Zweifel, verstärkt seine Hoffnungen und Erwartungen. In dieser Phase des Handlungsprozesses werden kaum Korrekturen angebracht. Führt die Handlung letztlich zu einem Erfolg, bleibt sie als solche in Erinnerung, unabhängig davon, ob sie tatsächlich optimal war.“ / 3 / Das objektive Fehlen regulativ unentbehrlicher Informationen führt stets zu Störungen in Struktur und Resultat der Tätigkeit. Ist man nicht richtig oder falsch informiert, kann man nicht das Richtige tun. Fehlen heißt Fehlen zu einem für die notwendige (relevante) Handlung zwingend erforderliche Information in einer Qualitäterfassbarer Reizensembles.
Nutzungsmängel objektiv vorhandener Informationen treten in den typischen Erscheinungsformen auf :

Bild 5: 08:24:59

Bild 6 : 08:25:44 (Abstand zur Brücke ca. 0,4 sm)

Aus dem Bericht : Es liegen ausreichende Hinweise vor, dass der Lotse ernsthafte gesundheitliche Probleme hat und Medikamente einnimt, die individuell das Potential haben, ihm aus medizinischer Sicht die Befugnis zu verweigern, mit einem von der Coast Guard bescheinigten Zeugnis / Zertifikat zu arbeiten. Der Grad der Wirkung dieser Tatsache auf die Unfallursachen ist unbekannt „ ..., but the multiple examples of impaired sensory perception, impaired cognitive processing, and impaired short-term memory failures by the pilot are suggestive of impaired performance caused by medical and pharmalogical human factors.“
Es ist bekannt, dass diese medizinischen Bedingungen und die Medikamente die menschliche Leistungsfähigkeit merklich herabsetzen und die Fähigkeiten eines Seemannes, ein Schiff sicher zu navigieren, beeinflussen.

Bild 7 : 08:26:14 (08:26:23 „Starboard 10“)

Bild 8 : 08:26:29 (08:26:27 „Starboard 20“)

Anmerkung 5 : In der Tat wäre das alles möglich. In dieser Phase aber trifft die Begründung nicht zu. Sehen wir uns an, wie schnell der Lotse auf Situationsveränderungen reagierte. Das, so meint der Verfasser unter Berücksichtigung der ihm zugänglichen Informationen, weist darauf hin, dass der Lotse durchaus die Situationen erkannte und handlungsfähig war. Um 08:26:14 erscheint das erwartete Raconsignal „Y“ (Bilder 7und 8). Wenige Augenblicke später, um 08:26:23, kommt das Kommando „starboard 10“. Nur 4 s später um 08:26:29 (Bild 8) verstärkt er das Manöver mit „starboard 20“. Und nur 25 Sekunden später ergänzt er das Kursmanöver durch „full ahead“. Einen besseren Beweis für volles Situationsbewußtsein gibt es nicht !
Aber nun kommt ein anderes „menschliches“ Problem in der Informationsverarbeitung hinzu :
„Informationsreduzierung, Kanalisierung der Informationen und Hypothesenbildung
                 Wenn die Schwerpunktbildung „entartet“ und unwideruflich erscheint, ein Ziel überbetont und andere Ziele vernachlässigt werden, wird sich die Modellbildung ausschließlich am „selektierten Ziel“ orientieren, der Nautiker wird eng strukturierte Hypothesen aufstellen und dann nicht mehr in der Lage sein, von diesen abzuweichen, unabhängig davon, ob sie eintreffen oder nicht. Informationen werden nicht mehr bewertet, sortiert und beachtet, sondern danach abgesucht, ob sie in das eingangs gefundene Modell hineinpassen oder nicht. Passen sie nicht, werden sie verworfen oder so interpretiert, dass sie „passfertig“ erscheinen. Diese menschliche Eigenschaft „Verdrängen des Unbehaglichen“ ist die Ursache vieler Fehlhandlungen an Bord.....“ / 3 /.

Werden die angebotenen Informationen beim Orientieren falsch genutzt, kommt es zur Entwicklung bzw. Aktivierung situationsunangemessener Aktionsprogramme. Diese können zu Fehlhandlungen führen.
                     Es werden bei der falschen Nutzung also auch Prozesse des Entwerfens von Aktionsprogrammen, deren Einordnung in die aktuellen Bedingungen und Entscheidungsvorgänge angesprochen.
Wesentliche Formen sind :
                              Fehlidentifikationen entstehen unter schwellnahen, d.h. umgebungs- und/oder subjektiv erschwerten Wahrnehmungsbedingungen auch dadurch, dass die Identifikation auch dann erfolgt, wenn das Signalspektrum nicht vollständig ist und Fehlendes ergänzt wird. Allerdings werden dann objektiv ähnliche und nur im kritischen Detail unterschiedliche Zustände nicht mehr unterschieden.
                            Zum Erwartungsfehler 2.Art kommt es dann, wenn durch statistische Regelhaftigkeit und den Reizkontext das Auftreten oder der Fortgang von Ereignissen wahrscheinlich ist und erwarten lassen. In diesem Zustand auftretende Ereignisse werden nicht mehr so differenziert aufgenommen und das reduzierte Signalspektrum wird einem erwartetem klassenzugehörigen Sachverhalt zugeordnet und damit fehlaufgefasst. / 6 /
Was beabsichtigt er ? Er will seinen Handlungsplan durchsetzen und vergisst möglicherweise dabei, dass die Manöver etwas zu spät kommen. Zweifel am „Kurzeitgedächtnis“ und gestörte „Empfangssensoren“ sind hier jedenfalls nicht zu beweisen. Und die Cost Guard schreibt selbst : („... that may have affected ...“) und ist sich damit nicht sicher, ob es zur Ereigniszeit überhaupt eine solche Wirkung gegeben hat.
Noch ein Problem kommt hinzu : Ab 08:27:24 beginnt der VTS-Operator nach dem Kurs des Schiffes und den Absichten des Lotsen zu fragen. Gerade in diesem Moment der Störung der Denkprozesse des Lotsen tritt etwas ein, was ihn offenkundig ganz durcheinander bringt und seinen Orientierungspunkt verschwinden und einen anderen erscheinen lässt : das Signal „Y“ ist nur noch sehr fragmentarisch und für einen kurzen Moment zu sehen, aber das zweite RACON-Signal „B“ kommt relativ klar und deutlich hervor (Bilder 9 bis 12). Der Lotse kann diese Änderung nicht klar definieren.
Aus dem Bericht : „Thus, it is unlikely that the VTS's report would have caused confusion.“
Anmerkung 6 : Natürlich, nicht der Bericht allein hat den Lotsen durcheinander gebracht. Die Gesamtheit der Umstände war es : Orientierungsverlust durch RACON-Signalwechsel, keine Sicht, Drehmanöver, „falsche Mitte“ usw. Man sollte wenigstens in Betracht ziehen, dass diese Kommunikation zwischen VTS und Lotsen nicht gerade sensibel war. Und in den Empfehlungen 3, 4 und 11 stehen deshalb ja auch diesbezügliche Bemerkungen für die weitere Verbesserung der Kommunikation. Warum eigentlich ? In der Zusammenfassung Nr. 26 wird ausgeführt : ... Es gibt keinen Hinweis darauf, dass Verfehlungen jedweder Art, Inkompetenz, Nachlässigkeit, mangelnde Professionalität und / oder eine wissentliche Verletzung von Rechtsvorschriften irgendeines Offiziers, Beschäftigten oder Mitglied der Coast Guard zu den Ursachen des Unfalles beigetragen hätte. ...
Aus dem Bericht :
... Während des Gespräches mit dem VTS verließ der Lotse das ARPA-Radar, weil es angeblich gestört war und schaute auf das ECDIS Display. Danach beklagte der Lotse, dass das Radarbild plötzlich bei ¾ Seemeile unklare Anzeigen von YBI und den RACON- Signalen aufwies.Wiederum widersprechen hier die vom VDR aufgezeichneten Radarbilder den Reklamationen des Lotsen.
... Der Lotse wandte sich um 08:28 dem ECDIS – Display zu und fragte den Kapitän zum zweiten Mal, ob die die roten Dreiecke das Zentrum der Brücke markieren. Der Kapitän bestätigte : „yeah, yeah“.
Eine höcht ungewöhnliche wiederholte Frage für einen Lotsen innerhalb von 6 Minuten. Es scheint so, dass der Lotse nach der Mitte des Kanals fragen wollte aber vom Kapitän so verstanden wurde, als ob er nach der geografischen Mitte der Brücke fragen würde. ...
... Ein durch 27 Berufsjahre erfahrener Lotse sollte es nicht nötig haben, den Kapitän nach der Mitte des Kanals zu fragen oder ihn bei der Interpretation von Seezeichen in der ECDIS um Unterstützung zu bitten. Das mag ein Beispiel für eine verminderte Wahrnehmungsleistung sein, ist aber nicht mit mangelnder Erfahrung zu erklären. Da er die gleiche Frage nach der Bedeutung der roten Dreiecke bereits einige Minuten vorher gestellt hatte, könnte das auf einen Mangel im Kurzzeitgedächtnis oder auf ein totales Durcheinander in diesem Augenblick hinweisen.
Da die Tonnen in der Tat in der Nähe der geografischen Mitte der Brücke liegen, ist die Auskunft des Kapitäns im Sinne einer bejahenden (affirmativen) Antwort auf die gestellte Frage des Lotsen aufzufassen und muss als korrekt bezeichnet werden.Nach dieser Bestätigung durch den Kapitän gab der Lotse das Kommando „rudder hard starboard“.
... „The „Y“ racon, marking the mid-channel of the Delta-Echo span, was clearly visible on the ARPA Captain ... (der Lotse – d. Verf.) had been using before moving a few steps to his right to the ECDIS display.“
Anmerkung 7 :
Nein, die vom VDR aufgezeichneten Radarbilder widersprechen nicht den Reklamationen des Lotsen ! Auch dieser markante „Lesefehler“ der Coast Guard lässt an der Fähigkeit der Interpretation der Bilder Zweifel aufkommen : Bei der Auswertung der im VDR aufgezeichneten Radarbilder (s. Bilder 9 – 12) wird der Wechsel des angezeigten Racon-Signals von „Y“ auf „B“ überhaupt nicht erkannt. Natürlich war im Zeitraum von etwa 08:26 bis 08:28 ein Signal „clearly visible“, doch nun war es das falsche, an dem der Lotse seine Manöver orientierte. Natürlich hatte der Lotse mit seiner Beobachtung Recht, dass das Radarbild plötzlich bei ¾ Seemeile unklare Anzeigen von YBI und den RACON- Signalen aufwies. Aus diesem Grund blieb ihm gar nichts anderes übrig als wiederum nach der „Mitte“ zu fragen. Warum hatte er in dieser Phase denn die Übersicht verloren ? Das von der Coast Guard angezweifelte Kurzzeitgedächtnis oder das totale Durcheinander des Lotsen waren sicher nicht der Grund. In Bild 13 verschwindet auch das Racon -Signal „B“.
Im Bericht wird die Konfusion erwähnt :
... Um 08:27:33 fragte der VTS -Operator nach den Absichten des Lotsen. Laut AIS-Informationen lag das Schiff auf 235 Grad. Der Lotse antwortete, dass er „rum ginge“ und gerade in diesem Moment 280 Grad steuere. Die im VDR aufgezeichneten Daten zeigen allerdings einen Kurs am Kreisel von 268.8 Grad. Die widersprüchlichen Angaben zeugen davon, dass der Lotse von den Informationen des VTS überrascht war und merklich die Übersicht (situational awareness) verloren hatte. Ab 08:28:42 folgten mehrere Ruderkommandos in kurzen Abständen : „midships“, „starboard 20“ und um 08:29:01 wieder „hard starboard“. Um 08:30 berührte die COSCO BUSAN den „Delta – Tower“.

Bild 9 : 08:26:44 (08:26:54 „Full ahead“)

Bild 10 : 08:27:14 (08:27:24 VTS : „unit romeo traffic“)

Bild 11 : 08:27:29 (08:27:37 „ease to ten“)

Bild 12 : 08:27:44 (08:27:45 bis 08:27:57 Kommunikation Lotse mit VTS / Kurs und Absicht ?); Abstand zur Brücke ca. 0,3 sm

         Bild 13 :08:28:14 (08:28:13 „hard starboard“

Bild 14 : 08:32:44 (Raconanzeige relativ gut)

Anmerkung 8 : In Bild 14 wird ein Signal relativ gut angezeigt : RACON „Y“; die Entfernung beträgt etwa 0,3 sm. In den Bildern 15 und 16 sind alle Raconsignalanzeigen in einem etwa gleichen Abstand bei Annäherung an die Brücke verschwunden.

Bilder 15/16 : 08:35:59 und 08:36:14 (keine Raconanzeige)

In dem bereits erwähnten Artikel des Verfasssers sind Aussagen zu möglichen Störungen im Bereich von etwa 0,5 sm Abstand zwischen Sender und Empfänger enthalten.
Die Aussagen betreffen nicht die allgemeine Qualität der Anzeigen auf dem Radargerät an Bord.
Unter dieser Bedingung sollte aber die Einschätzung des Herstellers bezüglich der Sichtbarkeit des RACON-Signals auf dem Radarbild von 16:25 und die Güte der anderen aufgezeichneten Radarbilder doch noch einmal kritisch überprüft werden. Auf Fragen zu diesem Gegenstand antwortete der Vertreter der Herstellerfirma in einer öffentlichen Anhörung beim NTSB bei freier Wahl der Möglichkeiten zwischen „poor“, „fair“, „good“ und „excellent“ nicht ganz unerwartet : „EXCELLENT“. / 4 /
Dieser Bewertung kann sich der Verfasser totz der bekannten, im allgemeinen guten Qualität der Produkte nicht anschließen.
Aus dem Bericht :
Kapitän und Decksoffiziere waren nur unzureichend mit den Verfahren des Safety Management vertraut. Das SMS an Bord beinhaltet zwar Prozeduren beim Navigieren unter verminderter Sicht, enthält aber keine Anweisungen bezüglich des Ortungsintervalls, um die Bahn des Schiffes zu kontrollieren und einzuhalten. Einige der kontrollierten Checklisten entsprachen nicht den Anforderungen; teilweise wurden sie nach dem Unfall ergänzt und unterschrieben. ... Die nationalen Navigationsvorschriften enthalten klare Regeln zur sicheren Geschwin-digkeit (Regel 6), zum Ausguck und zu Maßnahmen der Kollisionsverhütung (Regel 5) und zur „rule of good seamanship“ ( Regel 2), wie sie allgemein bekannt sind. Dabei spielen Sichtweite, örtliche Situation, Wassertiefe, Manövriereigenschaften, Gebrauch des Radars, Strom u.a.m. eine wichtige Rolle. Alle diese Dinge wurden zwischen dem Lotsen und dem Kapitän vor dem Auslaufen nicht besprochen.
Alle nachträglich vorgebrachten Argumente des Lotsen hinsichtlich der hohen Geschwindigkeit bei der vorhandenen Sicht und den Einwirkungen des Stromes sind unwesentlich, da die beste Entscheidung gewesen wäre, an der Pier liegen zu bleiben.
Langsamer zu fahren, hätte einfach mehr Zeit für die Entscheidungsfindung und Problemlösung gebracht.
Es gibt ernsthafte Anzeichen dafür, dass Erscheinungen von Inkompetenz, Nachlässigkeit und / oder ein Mangel an Professionalität des Lotsen zu den Ursachen des Unfalls beigetragen haben.
Anmerkung 9 : Ja natürlich ! Alles das ist richtig und lässt hoffen, dass bei ähnlichen Bedingungen ein derartiger Unfall zukünftig vermieden werden kann. Ursächlich für diesen Unfall war das aber nicht allein ! Auch hier darf man nicht an den Mängeln der Informationsverarbeitung vorbeisehen :