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MERKSÄTZE

Merksätze

sind kurze, aus Praxis und Theorie abgeleitete Erkenntnisse, die zur weiteren gedanklichen Verarbeitung anregen sollen.

Diethard Kersandt, 2012, 2014



-> Von „guter seemännischer Schiffsführung“ kann man immer dann sprechen, wenn das Wechselverhältnis zwischen Mensch, Technik und Umwelt bei der Füh- rung eines Schiffes über See optimal beherrscht wird. Das galt für die Zeit der Segelschifffahrt und gilt auch heute und in Zukunft für die Zeit der Automatisierung der Schiffsführung.

-> Die Handlungsregulation beim Nautiker vollzieht sich weitgehend über die Höhe der erkannten Gefahren in den spezifischen Situationen, wobei die Gefahr für die anforderungsgerechte Erfüllung von Schiffsführungsaufgaben dabei eingeschlossen ist.

-> Die wahren Ursachen und Wirkungszusammenhänge für das mensch- liche Versagen bleiben solange im Dunkeln, bis die „Grauzonen“ zwischen vorliegenden Messwerten und ihren unscharfen Interpretationen / Bewertungen durch präzise ganzheitliche Zustandsdiagnosen beseitigt werden.

-> Verdrängung, Erwartung und begrenzte Leistungsfähigkeit des Nautikers in der Informationsverarbeitung verdecken die Fähigkeit einer weitgehend objektiven Situationsanalyse.

-> Erfahrung bildet sich über das Erlebte, hier über die Erinnerung ob eine Begegnung gefährlich war oder nicht, ob es gerade noch gut ging, ob man das Problem vorhersah und rechtzeitig eingriff, kurz : über die gespürte Gefahr !

-> Die Pflicht, alles richtig zu machen verdrängt die Freiheit, Fehler zuzu- lassen.

-> Ein entscheidender, wenn nicht der entscheidende Mangel (und möglicher- weise eine der Hauptursachen für menschliches Versagen) , ist der Sachverhalt, dass für die Steuerung eines Risiko-Systems keine diesbezüglichen risiko-basierten Steuerungsgrößen existieren und dass die auf der Grundlage diskreter Zustandsbeschreibungen vermittelten Abbilder der objektiven Realität fast ausschließlich subjektiv interpretiert, zusammengefügt und mit den eigenen, momentan verfügbaren subjektiven Vorstellungen über Risiko oder Gefahr (innere Modelle, bestimmt durch Wissen, Erfahrungen) verglichen werden.

-> Allein durch empirisch begründete Problemlösungen, die in der Regel auf Erfahrungen und gesundem Menschenverstand beruhen, kann der wissen-schaftstheoretische Mangel der Schiffsführung nicht beseitigt werden.

-> In Bezug auf die Verlässlichkeit des Schiffsführungssystems in seiner Gesamtheit muss seine Fehlerfreundlichkeit ein Bestandteil der Gestaltung sein. Es kommt also in erster Linie nicht darauf an, Fehler gänzlich zu vermeiden, sondern ihre negativen Wirkungen zu verhindern.

-> Gefahren müssen erkannt (verstanden) werden, weil sie den Anfangspunkt von Ereignisketten bilden, die zu Unfällen führen können.

Jede Risikoabschätzung beginnt auf dieser Stufe.

-> Die Selektion von Schwerpunkten ist weitgehend von der individuellen Leistungsfähigkeit und Leistungsbereitschaft und von der Art und dem Umfang der Informationsverarbeitungprozesse abhängig. Dabei treten Fehler in der Selektion selbst als auch im Umgang mit den ausgewählten Schwerpunkten auf.

-> Der Nautiker muss situationsbedingte Schwerpunkte setzen (Ziele ausar-beiten), da er nicht in der Lage ist, alle Probleme gleichzeitig zu verfolgen. Dabei neigt er dazu, erfolgversprechenden und naheliegenden Zielen den Vorrang zu geben, weil er in der Vergangenheit den Erfolg, die Bestätigung seiner Fähigkei- ten, bereits mehrfach erfahren hat.

-> Der Nautiker darf keinesfalls ein nach seinen Vorstellungen konstruiertes „Wunschmodell der Realität“ aufbauen und danach handeln, sondern stets bemüht sei, die Realität weitgehend objektiv abzubilden. Dazu gehört die Akzeptanz der wichtigsten Variablen einer Situation einschließlich ihrer Wechselwirkungen zu anderen Variablen als erste Grundlage einer richtigen Zielbildung mit sich daraus ergebenden erfolgversprechenden Handlungen.

-> Rückkopplungen müssen Bestandteil der Planung sein und nicht der Willkür subjektiven Gebrauchs unterliegen.

-> Es ist paradox : Das „Einfache“ hat sich durch unser Tun zum „Komplexen“ gewandelt. Was wir nicht wollten, ist eingetreten : Systeme werden immer schwerer bedienbar, Prozesse immer weniger durchschaubar, Überwa-chungs-, Kontroll- und Steuerungstätigkeiten immer belastender und Folgen von Fehlhandlungen immer umfangreicher.

-> Zunehmende Prozesskomplexität muss (durch technische Maßnahmen, Expertensysteme, Diagnose, Störungsanalyse) zu abnehmender Informations- suche führen.

-> Ereignisse und ihre Interaktionen bestimmen den Zustand partieller Pro- zesse der Schiffsführung. Wechselwirkungen zwischen den partiellen Prozessen ergeben in ihrer Gesamtheit die Qualität von Sicherheit und Wirtschaftlichkeit.

-> Das natürliche Bestreben eines Nautikers nach Sicherheit bzw. die Ver- drängung von Unsicherheit darf nicht durch ein technisches System oder Gerät, das den Bedarf nach Hoffnung und Erwartung („es möge alles gut gehen“) nährt, unterstützt werden, da es seine objektiv vorhandenen Schwächen in der kritischen Analyse von Ereignissen vertieft und die mit kognitiven Vorgängen verbundenen Problem- und Entscheidungsfindungsprozesse lähmt.

-> Häufig aber verschwimmen die Grenzen zwischen den Zuständen "stabil" und "instabil", "sicher" und "unsicher", "keine Gefahr" und "Gefahr", so dass potentielle Gefahren schwer, zu spät oder gar nicht erkennbar sind, in ihren interaktiven und dynamischen Wirkungen nicht überschaut werden und prophy-laktische Maßnahmen zur Gefahrenabwehr nicht rechtzeitig ergriffen werden.

-> Entscheidungsvorgänge des erfahrenen Nautikers beruhen darauf, Interak-tionen zu erkennen und ihre Folgen möglichst vorausschauend abzuschätzen.

-> Erfahrungen hinsichtlich der Bedingungen und Zustände, die zu einem Seeunfall führen können, liegen an Bord der Schiffe nicht oder nur außerordent- lich selten vor, da entweder nie jemand in eine derartige Situation gekommen ist oder den instabilen Grenzbereich durch eigene oder fremde Aktion durchschrit- ten hat, ohne ihn als solchen zu erkennen und als Erfahrung abzuspeichern.

-> Informationen werden immer dann gesucht, wenn das Eintreten von Ereignissen / Prozesszuständen unsicher ist. Die Intensität der Suche nach Informationen ist mit dem Wunsch verbunden, die eigene Sicherheit zu erhöhen.

-> Jede Suche nach Information kostet Zeit, die die Entscheidungsausführung in Richtung des Zeitpunktes eines möglichen Gefahreneintrittes verschiebt.

Es ist absolut unmöglich, nach einer Orientierungsmarke zu segeln, die wir an den Bug unseres eigenen Schiffes genagelt haben. (Mackay)

-> “Marine casualties usually occur through a chain of events ending in one or more unwanted effects. This chain of events begins with hazards capable of causing casualties. If there are no hazards, there are no casualties. An equipment failure, human error, or external event is necessary for a hazard to cause an accident (i.e., a marine casualty).” (Prevention Through People Quality Action Team Report. Reports and Studies . - July 1995. U.S. Coast Guard (Quelle : INTERNET) )

-> „Die Messzahlen der Unsicherheit sind so konstant geblieben, dass sie zu der Annahme berechtigen, die vielen Gesetze , Vorschriften und sonstigen Maßnahmen des Gesetzgebers seien genauso wirkungslos geblieben, wie die kaum ernstlich zu bestreitenden Bemühungen der Schifffahrtsindustrie um die Sicherheit auf See.“ (Kühn, R. ; Stecher, W. : Schiffssicherheit und Sicherung der Seefahrt : ein Dilemma ? .- Schiff und Hafen.- 28.Jahrgang.- Heft 1 / 1976 )

-> Nicht jeder Mangel an Informationen im Handlungsprozess führt zu einem Fehler; doch es gibt keine Fehler ohne Informationsmangel, denn unter diesem Verständnis bedeutet er Fehlen regulativ unentbehrlicher Informationen, nicht Fehlen jeglicher Information.

-> Dort, wo die Kreativität des Operateurs nicht mehr geschult und gebraucht wird, verschleiern beherrschte Routinen den kritischen Blick für Risiken und Sicherheitsmängel, obgleich sie die Erwartungen eines Instrukteurs / Lehrers / Trainers möglicherweise in hohem Maße befriedigen mögen.

-> Wer handelt, kann Fehler machen ! Menschliches Handeln schließt Fehler ein. Wer nicht handelt, kann auch Fehler machen !

-> Fehler aber sind nur im Zusammenhang mit Fehlhandlungsbedingungen und Handlungssituationen zu verstehen.

-> Erst müssen die Fehler gemacht werden, dann kann der Mensch sie spüren und aus ihnen lernen.

-> Unfälle sind darüberhinaus seltene und in der Regel unter wechselnden Bedingungen stattfindende Ereignisse, die sich häufig einer vergleichbaren statistischen Bewertung bezüglich dispositioneller Zusammenhänge entziehen. Die in ähnlicher Arbeitsumwelt tätigen Kapitäne unterliegen der gleichen Wahr- scheinlichkeit eines Unfallereignisses.

-> Regel 1 : „Nimm die Dinge, so wie sie sind, nicht wie Du sie Dir wünschst !“
-> Regel 2 : „Denke daran, dass der Andere die gleichen Schwächen hat wie Du selbst und dass es anders kommen kann, wie du annimmst. Halte deshalb im- mer eine Lösungsvariante für den Fall bereit, in dem weder Wünsche noch Hoff- nungen / Erwartungen eintreten.“

-> Die Kette „Situationsanalyse - Handlung - schnelle (!) Rückkopplung – Situationsanalyse - Handlung“ gehört zum elementaren Instrumentarium der Schiffsführung.

-> Die Vorausschau zweier sich dynamisch ändernder Zustandsfolgen fällt auch dem erfahrenen Schiffsoffizier schwer.

-> Die meisten Fehler der Operateure resultieren daraus, dass zwischen den Merkmalen des Systems als Ganzes und der menschlichen Informationsverar-beitung Inkompatibilitäten bestehen. Wenn Entscheidungshilfen tatsächlich funktionieren, dann wird es nur dazu kommen, dass man sich zu sehr auf sie verlässt und die diagnostischen Fähigkeiten weiter absinken.

-> Die Operateure von Systemen sind ... nicht die Hauptquelle von System-fehlern, sondern sie "erben" diese aufgrund von schlechtem Design, un- günstiger Installation, fehlerhafter Wartung oder schlechten Entscheidun- gen des Management. Der Versuch, diese latenten Fehler zu neutralisieren würde sich besser auf die Sicherheit des Systems auswirken als die Ver- suche, lokale aktive Fehler zu minimieren.

-> In Notfallsituationen wird das intellektuelle Niveau reduziert; das Denken reduziert sich zu reflexhaftem und stereotypem Verhalten. Bei wiederholtem Versagen neigen schlechte Systemsteuerer zu einer höheren Risikobereitschaft. Sie wollen das Problem um jeden Preis lösen. Alle Phänomene werden auf die gleiche Ursache zurückgeführt; die Bedeutung eines Bestätigungsverhaltens wächst.

-> Das Verhalten von Menschen kann rückwirkend nicht korrigiert werden. Vor und in Notsituationen ist es unverfälscht und ein Spiegelbild für den Charak- ter des Unfalls.

Du bist es, der das Schiff steuert ! Niemand anders ! (Kersandt)

-> Das objektive Fehlen regulativ unentbehrlicher Informationen führt stets zu Störungen in Struktur und Resultat der betroffenen Tätigkeit.

-> In der Seefahrt wiederholen sich dieselben Situation schon aus Gründen der Systemeigenschaften nicht. Der Versuch, die Wiederholung eines Fehlers zu verhindern, hat deshalb nur einen geringen Einfluss auf die Sicherheit des Gesamtsystems.

-> Risk Management :An organized, systematic decision-making process that efficiently identifies risks, assesses or analyzes risks, and effectively reduces or eliminates risks to achieving program goals.” (Greenfield, M.A. : Risk Management - What We Have Learned. – Symposium on Risk Hampton, Virginia, May 9, 2001 :Quelle : INTERNET)

-> „Risiko ist eine Gelegenheit, die mögliche Vor- und Nachteile bringt. Leben ist Erfor-schung und Abenteuer. Vermeide niemals Risiko. Zu viele Praktiker betrachten Risiko als etwas, das man vermeiden oder beseitigen muss. Das ist ein Rezept für ein Unglück. Das Ziel ist es, Risiko klug zu verstehen und dann das Unternehmen in Übereinstimmung mit dieser Intelligenz zu führen.“ (Risk Management Reports - Four Cubed. -Risk Management Reports.- October, 2001 Volume 28 No.10 ,Copyright© 2001 Risk Management Reports and Seawrack Press, Inc. ; Quelle : INTERNET)

-> Risikomanagementist ein organisierter, systematischer Entscheidungsprozess, der Risiken wirksam identifiziert, abschätzt oder analysiert und Risiken effektiv reduziert oder ausschließt, um die gesteckten Ziele zu erreichen.“ (Greenfield, M.A. : Risk Management. - “Risk As A Resource” .- Langley Research Center.- May 14, 1998 (Quelle : INTERNET) Mit Quellenverweis . Risk Balancing Profile Tool Dr. Michael A. Greenfield, Deputy Associate Administrator for Safety and Mission Assurance National Aeronautics and Space Administration Washington, D.C. 20546)

-> Der Entscheider muss mit seinen Präferenzen und Zielen für einzelne Ausprägungskombi-nationen diejenige Alternative finden, die er für optimal hält. Die Notwendigkeit einer Entscheidung bei unscharf formulierten Problemen ist ein charakterisierendes Merkmal seefahrtspezifischer Problemlösungsprozes- se.

-> “Hazard identification: Hazards must be understood because they are the starting point for chains of events that lead to accidents.” (Prevention Through People Quality Action Team Report. Reports and Studies . - July 1995. U.S. Coast Guard ;Quelle : INTERNET)

-> Bisherige Modelle und Berechnungen der Höhe einer Gefahr beruhen aus- schließlich auf mechanistischem, determinierten Verhalten und scharfen Para- metergrenzen, die eine Gefahrendiagnose als Ausgangspunkt für Steueropera-tionen erschweren und letztlich der Experte allein dafür zuständig ist, Prozesse mit hoher Komplexität, Dynamik, Zufälligkeit und Nichtlinearität zu steuern.

-> Risiko muss als Chance und als Gestaltungsfaktor guter Seemannschaft verstanden werden, um eine neue Qualität in der Schiffsführung einzuleiten. Das aber setzt die zuverlässige und aktuelle Diagnose von Gefahren voraus.

-> Neben stofflichen und energetischen Prozessen haben sich informationelle Prozesse als eine weitere grundlegende Form der Wechselwirkung materieller Systeme längst durchgesetzt.

-> Durch Fehler entstehende Gefahren oder objektiv vorhandene sowie nicht durch mensch-liches Handeln existierende Gefahren müssen so rechtzeitig erkannt werden, dass ihre Wirkungen auf den Prozesszustand bewertet und so gemeistert werden können, dass sie unter keinen Umständen in die Kata- strophe führen.

-> Es geht nicht um ein ‘Zurück zur Natur’, sondern um ein ‘Zurück zum Menschen’ !

-> Wir können den Menschen nicht vollkommen machen, der Mensch ist und bleibt die größte Fehlerquelle. Wir können ihm dadurch helfen, dass wir die Ursachen für diese Schwäche analysieren und Lösungen entwickeln, die seine Unvollkommenheit akzeptieren und ihn zugleich in seinen Stärken unterstützen.

-> Man muss einfach akzeptieren, dass es Grenzen theoretischer Modelle gibt und nicht alles, was man möchte, beschreibbar ist oder beschreibbar sein muss.

Überheblichkeit und Selbstüberschätzung sind Vorboten von Gefahr und Fehleranfälligkeit. (Kersandt)

-> Neben Stoffen und Energien gilt bereits heute die „Information“ als Rohstoffquelle, und nur derjenige wird daraus einen Nutzen ziehen, der das Handwerk der Rohstoff-gewinnung, -verarbeitung und –nutzung beherrscht.

-> Daten stellen zukünftig ein wichtige Ressource im gesamten Management, insbesondere aber auch im Risikomanagement dar. Ihre Analyse ist eine der Bedingungen für die Optimierung der Reisepläne. Voraussetzung für das Risiko-management ist die Verfügbarkeit über eine Vergleichsbasis „guten seemän-nischen Verhaltens“, mit der man Gefahren für die Erfüllung der geplanten qualitativen Ziele des Schiffsführungsprozesses erkennen und bewerten kann.

Nur in der Minderheit aller Fälle ist man in der Lage, allein die Situation genau zu diagnostizieren. (Kersandt)

-> Falls der Nautiker nicht erkennt, in welcher Situation sich sein Schiff gera- de befindet, kann er keine Maßnahmen für die aufgabengemäße Steuerung des Prozesses ableiten. Das Schiff ist im übertragenen Sinne „steuerlos“ oder bes- ser: „kopflos“.

-> Ist der Nautiker auf wissensbasierter Ebene zu stark mit der Lösung eines Problems beschäftigt, kann er ein zweites zunächst nicht oder nur verschwom- men erkennen und es schon gar nicht zur gleichen Zeit lösen.

-> Wichtig ist, dass jedes Individuum erkennen muss, dass es selbst nur in der Minderheit aller Fälle in der Lage ist, die Situation genau zu diagnosti-zieren.

-> Solange die „Ganzheitlichkeit“ unberücksichtigt bleibt, wird sich das entsprechende Defizit im Fehlen bzw. in einer unzureichenden wissenschaft- lichen Durchdringung der Beziehungen zwischen moderner Schiffsführungs-technik und den für ihren Betrieb optimalen Technologien (einschließlich der Art und Weise menschlichen Handelns) äußern.

-> Eine ausschließlich fachbezogene, auf die Einzeldisziplin Schiffsführung in ihrem bisherigen Verständnis orientierte Lehre, verlagert das Komplexi-tätsproblem in die Praxis.

-> Durch die Verlagerung von Entscheidungsakten auf Rechner ist der Mensch keinesfalls aus seiner Verantwortung entlassen. Sein Entschei-dungsverhalten, sein Wissen und Können bestimmen in Verbindung mit technischen Systemen den Effekt der Automatisierung geistiger Arbeiten.

-> Der Mensch ist und bleibt in jedem computerisierten Schiffsführungs-prozess das Subjekt.

 

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