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SEEUNFÄLLE / ANALYSEN

Unter einem "SEEUNFALL" (marine casualty) versteht man :

„A marine casualty is any event associated with a marine system (vessel, terminal, port, offshore platform, etc.) that leads to adverse effects on mariners, the public, property, commerce, or the environment.” / 31 /

Maritime Unfälle haben danach folgende Merkmale :


“• They are unplanned
• They involve human errors, equipment failures, or external events
• They have an impact on the economy, safety and health, or the environment
• They generally have underlying root causes that create error-likely situations for people and conditions leading to equipment failure
• They are frequently preceded by related events that can be detected and corrected
• They will always be possible, but can be effectively managed” / 31 /

/ 31 / - : Prevention Through People Quality Action Team Report.
Reports and Studies . - July 1995. U.S. Coast Guard (Quelle : INTERNET)

Die IMO definiert “Marine casualties” in ihrem “Code for the Investigation of Marine Casualties and Incidents” / 32 / wie folgt :


“4.1 Marine casualty means an event that has resulted in any of the following:
.1 the death of, or serious injury to, a person that is caused by, or in connection with, the operations of a ship; or
.2 the loss of a person from a ship that is caused by, or in connection with, the operations of a ship; or .3 the loss, presumed loss or abandonment of a ship; or
.4 material damage to a ship; or
.5 the stranding or disabling of a ship, or the involvement of a ship in a collision; or
.6 material damage being caused by, or in connection with, the operation of a ship; or
.7 damage to the environment brought about by the damage of a ship or ships being caused by, or in connection with, the operations of a ship or ships.
4.2 Very serious casualty means a casualty to a ship which involves the total loss of the ship, loss of life or severe pollution.
4.3 Serious casualty means a casualty which does not qualify as a very serious casualty and which involves:
.1 a fire, explosion, grounding, contact, heavy weather damage, ice damage, hull cracking or suspected hull defect, etc., resulting in;
.2 structural damage rendering the ship unseaworthy, such as penetration of the hull underwater, immobilization of main engines, extensive accommodation damage etc.; or
.3 pollution (regardless of quantity); and/or
.4 a breakdown necessitating towage or shore assistance.
4.4 Marine incident means an occurrence or event being caused by, or in connection with, the operations of a ship by which the ship or any person is imperilled, or as a result of which serious damage to the ship or structure or the environment might be caused.
4.5 Causes means actions, omissions, events, existing or pre-existing conditions or a combination thereof, which led to the casualty or incident.
4.6 Marine casualty or incident safety investigation means a process held either in public or in camera conducted for the purpose of casualty prevention which includes the gathering and analysis of information, the drawing of conclusions, including the identification of the circumstances and the determination of causes and contributing factors and, when appropriate, the making of safety recommendations.” / 32 /

/ 32 / - : Resolution A.849(20)Code for the Investigation of Marine Casualties and Incidents (Quelle : INTERNET)

Seit vielen Jahren bemühen sich Hersteller und Betreiber von Schiffen sowie Behörden und Bildungseinrichtungen, durch geeignete Maßnahmen die Anzahl der Unfälle auf See zu reduzieren bzw. deren Auswirkungen einzuschränken. Heute können wir davon sprechen, dass Schiffe zu den hochtechnisiertesten, zuverlässigsten und wirtschaftlichsten Transportmitteln gehören.

Aber warum hat sich nicht gleichermaßen das Unfallrisiko verringert ? Und warum liegt der durch den sogenannten „Human Error“ verursachte Anteil an den Seeunfallursachen noch immer bei etwa 80 % ?

Zieht man jedoch die Unfallstatistiken zu dem Zweck heran, den Erfolg dieser vielfältigen Bemühungen (um die Schiffssicherheit - der Verf.-) sichtbar zu machen, so stellt man nicht ohne Verblüffung fest, dass dieser Versuch zum Scheitern verurteilt ist.
Die Messzahlen der Unsicherheit sind so konstant geblieben, dass sie zu der Annahme berechtigen, die vielen Gesetze, Vorschriften und sonstigen Maßnah- men des Gesetzgebers seien genauso wirkungslos geblieben, wie die kaum ernstlich zu bestreitenden Bemühungen der Schifffahrtsindustrie um die Sicherheit auf See. /34/
Trifft dieses aber zu, so muss ein grundlegender Fehler bei all dem zweifellos gut gemeinten Tun und Treiben mit im Spiel gewesen sein. In allgemeinster Form ausgedrückt : Es steht zu befürchten, dass man weltweit noch viel zu wenig von den Voraussetzungen weiß, von denen die Sicherheit des Seeverkehrs ab- hängt.

 

Die Untersuchung von Seeunfällen führt (selbst wenn man nicht unterstellt, dass sie ihrerseits erheblicher Verbesserungen bedürfte) im günstigsten Fall zu Aus- sagen über die Bedin-gungen, unter denen der seltene Fall der Unsicherheit zustande kam. Sie muss aber unvermeidlich die Bedingungen des Regelfalls, nämlich der Sicherheit, durch Annahmen ersetzen, gegen deren Richtigkeit manche neuere Untersuchung spricht.
Es bleibt damit in nahezu jedem Fall ungeklärt, wann, wo und wie in der unter-suchten Unfallsituation der Zustand Sicherheit in den Zustand Unsicherheit über- ging. Es liegt auf der Hand, dass die Antworten auf die Frage, wodurch eben dieser Übergang bewirkt wurde, sehr oft in den Bereich purer Spekulation ver- wiesen werden müssten.“
/ 34/

/ 34 / Kühn, R. ;
Stecher, W. : Schiffssicherheit und Sicherung der Seefahrt : ein Dilemma ? .- Schiff und Hafen.- 28.Jahrgang.- Heft 1 / 1976

 

                                                       ***                                                           

Mensch und Schiffsführung : Charakter, Besonderheiten und Probleme eines Nautikers in Steuer- und Entscheidungsprozessen  oder :

Gründe für eine intelligente, maschinenunterstützte Informationsverarbeitung in der Schiffsführung

 

Diethard Kersandt, Wedel im Dezember 2017

 

Dem Schiffsführungsprozeß ist, wie ganz allgemein Systemen biologischer und sozialer Ordnung, Maschinensystemen, technologischen Prozessen u.a., auf der Abstraktionsebene der Kybernetik die Steuerung gemeinsam, "d.h. die zielgerichtete Beeinflussung dynamischer Systeme mit dem Ziel, das System zu stabilisieren; seine qualitative Bestimmtheit zu bewahren, sein dynamisches Gleichgewicht mit der Umwelt zu erhalten, das System zu vervollkommnen, eine vorgegebene Effektivitätskenngröße zu erreichen bzw. zu optimieren." / 47/ ...

 

Gründe für eine intelligente, maschinenunterstützte Informa-tionsverarbeitung in der Schiffsführung

 

1 Wenn die Anzahl und Vielfalt von Informationen durch immer mehr Anzeigen erhöht und der Mensch zu ihrer Verarbeitung gezwungen wird, kann das zur Herausbildung und Festigung von „Informationssammel-Eigenschaften“ führen, während ihre Bewertung, Selektion und Verknüpfung zu einem Gesamtbild darunter leidet und Wirkungsweisen / Verflechtungen weniger sorgfältig erkannt werden. Die notwendige Rückkopplung zwischen situativem Abbild und eigenem inneren Modell /einer „guten Seemannschaft“ findet nicht oder nur selektiv statt und ist trotz des hohen Aufwandes für die materiell-technische Ausstattung der Brücke Quelle falscher oder unvollkommener Handlungsregulation.

 

2 Dieser kritische und in komplexen Situationen eskalierende Mangel verhindert die Schwerpunktbildung, die Problemerkennung und die Problemlösung. Abhilfe kann hier weniger die Erhöhung der Anzahl der Operateure, sondern eher ein strukturiertes, aufgabenorientiertes und rechnerunterstütztes Wissen schaffen. Ist die Situation einmal erfasst, können Handlungsziele besser erkannt und die Kognitionsleistungen gesteigert werden. Die Zielbildung steuert das perzeptive Verhalten in Form der Aufmerksamkeitsselektion.

 

3 Auch bei der Arbeit im Team müssen individuelle, bereits vorhandene mentale Modelle von jeder einzelnen Person mit den aktuellen Reizen / Signalen in Beziehung gebracht werden. In jeder Situation wird ein Modell der Realität gebildet. Modellbildung, Informationssuche und Bewertung verlangen Wissen.

 

4 Ist schon die individuelle Situationsdiagnose ein komplizierter und komplexer kognitiver Prozess, werden bei einer „team situation awareness“ zusätzlich viele Komponenten zwischenmenschlicher Beziehungen (Informationen, Kommu-nikation) wirksam und ergebnisbeeinflussend.

 

5 Die Mängel einer individuellen Prozessabbildung werden durch ein „shared mental model“ nicht ausgeglichen und zunächst durch das sogenannte „Behar-rungsverhalten“ Bestandteil des Teams. Die Güte eines jeden mentalen Modells zeigt sich erst an den Prozessergebnissen. Das heißt, es müssen qualitative Prozess-parameter vorhanden sein, an denen die Güte der jeweiligen Aufgabenerfüllung / Zielerreichung ablesbar ist. Geschieht das nicht, bleibt jede Bewertung in subjektiver Befangenheit, momentanem Leistungsvermögen und Zufälligkeit stecken.

 

6 In der Schiffsführung ist ebenso wie im üblichen Leben „Erwartungsverhalten“ zu beobachten. Die Informationen für den Aufbau eines „inneren Modells“ werden vorrangig behandelt, die den Erwartungen des Individuums über den Verlauf des Prozesses am besten entsprechen, unabhängig davon, ob ihre Verarbeitung nun richtig und sinnvoll war oder nicht. Im schlimmsten Fall wird ein falsches Modell aufgebaut und als individuelle „situation awareness“ in die „situation awareness“ des gesamten Teams aufgenommen.

Die erwartete Information ist mit einem Expectation Bias (Kahneman et al., 1982) behaftet und wird aufgrund von existierenden Gewohnheiten oder vorliegenden Hinweisen aus der Umwelt bevorzugt wahrgenommen. Ähnlich verhält es sich mit dem Confirmation Bias, bei dem Hinweise bevorzugt werden, die bereits getroffene Annahmen unterstützen.“ / 6 /

 

7 Einen wesentlichen Einfluss auf die „Qualität“ der Modellbildung, des Verglei-ches zwischen Realität und Abbild und die Regulation von Handlungen hat die aktuelle Arbeitsbelastung des Operateurs. Bei hoher Belastung ist damit zu rechnen, dass sich die Operateure auf einige wenige Tasks konzentrieren. / 6 /

Aber auf welche ? Und sind das die richtigen? Wer legt die Auswahl fest ? Verfügen die Operateure über die gleichen Zielvorstellungen ? Wann einigen sie sich ? Haben sie die gleichen Informationen verarbeitet ? Auf welcher Grundlage und wie kommunizieren sie ? Wie kommt ein „Operations Director behind his navigator, co-navigator and ‘administrator’ ” / 1 / zu einem Abbild der Situation und wie zu einer Entscheidung ?

 

8 Sollte es bei der zwar wichtigen aber einseitigen Konzentration auf die menschliche Komponente bleiben, werden vorhandene Deformationen in der Abbildung von Prozessen und Informationen (z.B. fehlende Prozesszustands-bewertung, fehlende Qualitätsparameter von Prozessergebnissen) nicht beseitigt werden können und weiter die Sicherheit und Wirtschaftlichkeit der Schiffs-führungsprozesse negativ beeinflussen. Wenn die eigentlich notwendige Voraus-setzung für zielführende Interaktionen und situationsgerechte Kommunikation über Aufgabe – Ziel – Qualität nur durch Meinung, Erfahrung, augenblickliche Performance, Emotion und Motivation geprägt werden und sich nicht an planbaren, klaren, vergleichbaren und überwachungsfähigen Messwerten orientieren, wird es insbesondere zu ernsthaften Mängeln der Prozessführung kommen.

 

9 Mängel in der Prozessabbildung können mit größter Wahrscheinlichkeit nicht durch neue Trainingsmethoden allein beseitigt werden. HERCZEG führt in Bezug auf die Abbildung des Prozessgeschehens über das Systemmodell des Prozess-führungssystems in das mentale Modell des Operateurs aus / 7 /:

 

1. Die maschinelle Sensorik erfasst nur einen Teil des Prozesses, kodiert die    Messdaten und erzeugt dabei Lücken.

 

2. Durch fehlerhafte maschinelle Sensorik entstehen Artefakte, wodurch real nicht Vorhandenes im Prozessführungssystem erscheint.

 

3. Durch Vorverarbeitungsfunktionen in der maschinellen Sensorik zur Erzeugung von Messdatagrammen (Nachrichten) werden Transformationen (Normierungen, Skalierungen, Kodierungen) der Messdaten vorgenommen, die die Sensordaten weiter verändern.

 

4. Maschinelle Funktionen im Prozessführungssystem aggregieren die Daten durch meist mathematische und logische Verknüpfungen und fassen so mehrere einfache Daten zu abstrakteren Daten und komplexeren systeminternen Datenstrukturen zusammen.

 

5. Eine Fokussierung durch maschinelle Funktionen des Prozessführungssystems lenkt und reduziert die Sicht des Operateurs auf einen Ausschnitt des ganzen Prozesses.

 

6. Maschinelle Funktionen des Prozessführungssystems vereinfachen die Präsentation des Prozesses durch Bildung abstrakter Prozessgrößen, die für die Operateure Bedeutung haben und für diese verständlich sind.

 

7. Die Präsentation durch maschinelle Funktionen visualisiert auch Nicht-Visuelles mit unklaren Konsequenzen hinsichtlich vorhandener Erfahrungen und mentaler Modell- bildungen.

 

8. Die Informationsaufnahme durch die menschliche Wahrnehmung mit ihren Beschränkungen erfasst nur einen Teil des Präsentierten.

 

9. Eine Fokussierung durch die menschliche Aufmerksamkeit reduziert den präsentierten Ausschnitt durch selektives Wahrnehmen weiter.

 

10. Die erfahrungsbasierte Interpretation durch den Menschen versucht die Dekodierung des Wahrgenommenen zur Extraktion von Information, um Systemzustände zu erkennen.

 

11. Die erfahrungs- und erwartungsbasierte Bewertung durch den Menschen erzeugt Bedeutungen von Systemzuständen.

 

12. Abstraktion durch den Menschen führt zu einer weiteren Vereinfachung des Wahrgenommenen.“ / 7 /

 

 

10 „Die dargestellten Auslassungen, Artefakte und Verzerrungen der Abbildung des zu überwachenden und zu steuernden Prozesses über das Systemmodell des Prozessführungssystems bis zum mentalen Modell des Operateurs finden eine Entsprechung in der Umkehrung des Vorgangs bei den Handlungen des Operateurs zum Zweck der Steuerung des Prozesses. Auch hier sind Deformationen der Intentionen des Operateurs bis zur Abbildung auf die Aktoren in den Prozess fest-zustellen.“ / 7 /

 

11 Das Prinzip eines „shared mental modells“ funktioniert auf der Brücke nur, wenn die Grundlagen der Information und Kommunikation richtig, vollständig und zeitgerecht vorhanden sind. Sind sie es nicht, ist jede „mangement operation“ von vornherein mit Fehlern behaftet. Jedes Mitglied des Teams greift auf Informationen zurück, die mit den gleichen Mängeln behaftet sind und auf ähnliche Interpretationsprobleme bei den Individuen stoßen. Nach dem Zusammenstoß zweier Flugzeuge über der Schweiz nach menschlichen Eingriffen wurde die Entscheidung für Flugmanöver bei Kollisionsgefahr ausschließlich der Automatik überlassen.

 

12 „Selbst wenn eine Erweiterung und Umbildung des mentalen Modells des Operateurs erwartet werden kann, da das Prozessführungssystem möglicherweise nützliche Information und Stimuli liefert, ist der Zeitfaktor zu sehen, in dem eine solche mentale Modelländerung und Modellerweiterung durch diagnostische Analyse- und Schlussfolgerungsprozesse realistisch erfolgen kann.“ / 7 /

Inkompatibilitäten von mentalem Modell, Systemmodell und Prozess enden in vielfältigen Fehlwahrnehmungen und Fehlhandlungen.

 

13 „ ... Die Qualität der Entsprechung von Prozess, Systemmodell und mentalem Modell entscheidet in hohem Maße darüber, wie gut und direkt der Operateur in der Lage ist, den aktuellen Zustand des Prozesses zu verstehen und zu beurteilen, d.h. über eine angemessene Situation Awareness (Endsley & Garland, 2000; Endsley, Boltè & Jones, 2003) zu verfügen und geeignete Entscheidungen mit funktionierenden Regulationsschleifen umzusetzen. / 7 /

 

14 Fehlende Isomorphie der Modelle und ungeeignete Regulationsmechanismen durch die Wahl der Interaktionsformen führen dann zu erhöhten Kommunikations- und Interaktionsfehlern, die verhindern, dass korrekt, ökonomisch und zeitgerecht gehandelt wird. Im Bereich der Interaktion entwickelt sich die Ursachenkette in der Weise, dass aus Fehlwahrnehmungen Fehlregulationen und damit letztlich Fehl-handlungen resultieren. Aus dem Normalbetrieb mit funktionierender Handlungs-regulation entwickelt sich letztlich im Accident oder Incident ganz oder zeitweise ein Zusammenbruch der Handlungsregulation. Dies kann von Interaktionsversagen auf der intentionalen Ebene bis zum Interaktionsversagen auf der sensomotorischen Ebene reichen.“ / 7 /

 

15 Die Abbildung des Prozesses über das Prozessführungssystem bis zum mentalen Modell des Operateurs wird von einer Vielzahl von Verzerrungen begleitet. In den sehr interaktiven Beziehungen in einem Team auf der Brücke mit integriertem Schiffsführungssystem kann es durch ein fehlerhaftes Interaktions-design auf vielen Ebenen zu Handlungs- und Handlungsregulationsproblemen kommen. Diese Mängel sind häufig Ursachen für menschliches Versagen.

 

16 Bei der Einführung neuer Methoden des Team-Trainings einer Brücken-besatzung muss bedacht werden, dass die bisherigen Resultate der Fehlerunter-suchung und –klassifikation sich ausschließlich auf das Versagen eines Indivi-duums konzentrierten. Man ist im allgemeinen gut über die verschiedenen Ursachen informiert, die zum menschlichen Versagen führten. Wenige Erfahrun-gen und wissenschaftlichen Erkenntnisse liegen darüber vor, welche Teamfehler zu einem Unfall geführt haben, welche Probleme Mängel im Informationsaustausch und in der Kommunikation mit sich bringen, wie sich unzureichendes Führungs-verhalten, mangelnde Bereitschaft zur Übernahme von Verantwortung, Emotionen und Motivationen u.a.m. auswirken.

 

17 „Probleme, die bei Entscheidungen von Teams in kritischen Situationen auftreten können, sind :

 

· Verschiebung der Risikobereitschaft („risky shift“): Im Team wird risikofreudiger entschieden als jedes einzelne Mitglied für sich es täte (in seltenen Fällen auch vorsichtiger).

 

· Zu großes Selbstvertrauen, „Unverwundbarkeitsdenken“, besonders häufig in Expertengruppen.

 

· Führungs- und Verantwortungsdiffusion: Je mehr Beteiligte potentiell für die Ergebnisse verantwortlich sein könnten, desto weniger wird Verantwortung von Einzelnen konkret wahrgenommen.

 

· Unklare Kommunikation.“ /9/

 

 

Zwei Verhaltensweisen in kritischen Situationen, wie sie bekanntlich in der Schiffsführung nicht selten sind, beschreibt Hofinger (vergl. / 9 /) wie folgt :

 

Erstens : Kognitive Notfallreaktion

 

18Komplexe Probleme setzen Entscheider unter Handlungsstress (Strohschnei-der, 1992): z.B. sind persönlich wichtige Entscheidungen schnell und auf Grund-lage unsicherer Informationen zu treffen. Abhängig von Wissen, Unbestimmtheits-toleranz und Kompetenzbedürfnis können Entscheider sich von solchen Situatio-nen überfordert fühlen (oder überfordert sein, ohne sich so zu fühlen). Dann kommt es zu einer charakteristischen Einengung des Denkens und Verhaltens.

 

19 Die Überforderung durch ein komplexes Problem, insbesondere in Situationen mit hohem Entscheidungsdruck, bedeutet für die handelnde Person sowohl die Überforderung ihrer kognitiven Ressourcen (des bewussten Denkens) als auch Kontrollverlust.

In einer solchen Situation konzentrieren sich Menschen ganz auf das Beseitigen des unmittelbar bedrohlichen Problems. Sie reagieren zunächst mit einer „Externalisierung” des Handelns (s.u.) und dem Versuch, irgendwie eine Lösung herbeizuführen. Wenn das Problem so nicht bewältigt werden kann, droht Kontrollverlust. Verlust der (subjektiven) Kontrolle über die Situation führt dazu, dass das Kompetenzgefühl („ich kann etwas bewirken“, „ich kann dieses Problem lösen“) sinkt. Da das Kompetenzgefühl aber nötig ist, um die Handlungsfähigkeit zu erhalten, muss es geschützt werden.

Das kognitive System macht „die Schotten dicht“ – das Denken und Handeln dient nun nicht mehr so sehr dem Finden einer sachlich guten Entscheidung als vielmehr der Selbstregulation.

Jede weitere Belastung des Kompetenzgefühls, etwa durch Zweifel an der eigenen Planung, wird vermieden.

 

20 Zugleich wird der Einsatz der begrenzten geistigen Ressourcen minimiert, das bewusste Denken (Reflexion, Planen) wird sparsamer eingesetzt. Beobachtbar sind damit folgende Symptome:

 

a) Externalisierung des Handelns:

 

· Weniger interne Prozesse (Denken, Planen), statt dessen Konzentration auf das Handeln.

· Weil weniger gedacht und geplant werden kann, wird das Handelns eher durch Außenreize gesteuert als durch Zielorientierung; daraus resultiert sprunghaftes, ad-hocistisches Vorgehen.

 

b) Schnelle Lösungen:

 

· Rückgriff auf bekannte Denk- und Handlungsschemata,

· schnelle Lösungen, Methodismus, einfache Lösungen.

 

c) Komplexitätsreduktion „mit dem Holzhammer“:

 

· Es werden einfache und reduktionistische Denk-Modelle gebildet.

· Dogmatismus, Rechthaben wollen, Abwehr von Kritik und Zweifeln, Vermeidung von „aber

...“: Das eigene (reduzierte) Modell der Situation wird gegenüber anderen Sichtweisen (im Team oder eigenen Denken) geschützt.

· Informationen werden nicht mehr analysiert oder nicht mehr beachtet, widersprüchliche Informa- tion wird aktiv ausgeblendet: Auch vor der Realität kann man sein Denkmodell schützen ...

· Personalisierung: Die Verantwortung für Probleme wird der Dummheit oder Schlechtigkeit den Motiven anderer Personen zugeschrieben statt der Komplexität des Realitätsbereichs.

 

Diese Notfallreaktion ist begleitet von physiologischen Stress-Symptomen (unspe-zifische Aktivierung, erhöhter Puls, evtl. Schwitzen, motorische Unruhe), deren Wahrnehmung durch die Person wiederum die Belastung erhöhen kann. Die Stressreaktion kann begleitet sein von emotionalen Ausbrüchen. Die kognitive Notfallreaktion läuft unbewusst ab – bewusst fühlt man sich „der Sache gewach-sen“, da ja das Kompetenzgefühl erfolgreich stabilisiert wird. Es handelt sich also bei der Diagnose um eine Zuschreibung von außen (und bei kritischer Reflexion im Rückblick eine Selbst-zuschreibung), mit der die beobachteten Phänomene erklärt werden.“ / 9 /

 

Zweitens : Gruppendenken

 

21 In Teams lassen sich ähnliche Mechanismen finden, um den durch zu hohe Komplexität erzeugten Stress zu verringern und das kollektive Kompetenzgefühl aufrechtzuerhalten. Janis beschreibt in seinen berühmt gewordenen Fallstudien zum „Gruppendenken” (1972), wie Expertenteams in kritischen Situationen unter bestimmten Umständen dramatisch schlechte Entscheidungen treffen. Auf die Bedrohung durch einen möglichen Misserfolg reagierten die von ihm untersuchten Teams mit folgenden Mustern:

 

· Gefühl der Unverwundbarkeit und Gefühl der moralischen Überlegenheit;

· Gemeinsame Anstrengung zur Rationalisierung von Misserfolg;

· Abwertung und Stereotypisierung anderer („wir sind gut, die sind schlecht /       dumm“);

· Gruppendruck, Illusion der Einstimmigkeit, Selbstzensur, Auftreten von „mindguards“, die Abweichungen vom Konsens verhindern.

 

Unter diesen Bedingungen wird dann isoliert vom Kontext, ohne Berücksichtigung relevanter Informationen (die sogar aktiv entwertet werden) entschieden. Auch in weniger extremen Konstellationen (z.B. in der Konstruktion, vgl. Badke-Schaub, 2000, 2002a) reagieren Teams auf die Überforderung durch zu hohe Komplexität mit charakteristischen Symptomen.

 

22 Wenn die Komplexität zu hoch wird ...

 

· werden Ziele nicht mehr diskutiert,

· wird die Informationssammlung früh abgebrochen,

· werden vor allem bestätigende Informationen gesucht und Widerspruch unter-drückt,

· werden weniger Lösungsalternativen gesucht,

· tut man das, was man immer schon getan hat (Methodismus, Dogmatismus),

· verändert sich das Entscheidungsverhalten (Risikoschub, Übervorsicht),

· wird nicht mehr reflektiert,werden Emotionen anders behandelt (explodieren, Gesicht

wahren, Gefühle verstecken),verändern sich Führungsstrukturen (sie werden autoritärer oder es kommt zur Verantwortungsdiffusion),

· wird der Aufwand für Koordination und Moderation gescheut.“ / 8 /

 

23 „Beispielsweise ist die Fähigkeit zur Komplexitätsreduktion nötig, damit Menschen sich in der Welt zurechtfinden können. Ein Zuviel an Information auszublenden ist ein Schutzmechanismus, der hilft, Handlungsfähigkeit aufrecht-zuerhalten. Insofern ist Selektion von Information kein Fehler. Andererseits dient Informationsselektion eben der Befriedigung des Kompetenzschutzbedürfnisses und nicht der Lösung des Sachproblems. Mit Blick auf Handlungsergebnisse kann also Informationsselektion ein Fehler sein. ...

 

24 ... Die Einbettung des Menschen in seinen sozialen Kontext ist lebensnotwendig. Menschen brauchen die Nähe und die Akzeptanz anderer Menschen. Beides ist wiederum mit dem Kompetenzgefühl verknüpft. Um Akzeptanz und Status in der Gruppe nicht zu gefährden, weisen Menschen ihre Gruppe evtl. nicht auf Fehler hin und verzichten auf Zielklärung in Gruppen.“ / 9 /

Welche Bedeutung hat das „Kompetenzschutzbedürfnis“ für die Qualität des Teams ? Werden eigene Sachinformationen oder / und Informationen aus dem Team ausgeblendet ? Wurden bisher Akzeptanzprobleme beobachtet ? Wer stellt sie wie fest ? Woran werden sie gemessen ?

 

25 Die Erfahrung zeigt, „dass »hohe technische und hohe menschliche Zuverlässigkeit nicht zwangsläufig zu einem verlässlichen Gesamtsystem« führen (Giesa & Timpe, 2002, S. 65). Aus diesem Grunde wird das Konzept der Resilienz immer wichtiger :

 

Systeme müssen so gestaltet sein, das sie trotz menschlicher Fehler keine Unfälle produzieren.“ / 9 /

 

Das ist eine sehr wichtige Forderung ! Sie trifft den Kern der Gestaltung von Mensch-Maschine-Systemen. Timpe hat dafür den Begriff der Verlässlichkeit eingeführt und sich von den Begriffen Sicherheit und Zuverlässigkeit gelöst. Verlässlichkeit bezeichnet die Funktionsweise eines ganzheitlichen Mensch-Maschine-Systems. Es kommt nicht darauf an, dass die eine oder die andere Komponente des Systems zuverlässig arbeiten, sondern dass die Einheit von Mensch und Technik die gesteckten Ziele unter Einhaltung von Qualitäts-parametern erfüllt.

 

26 Gleichzeitig muss die Arbeitsweise des Teams durch folgende Mittel unterstützt werden : technische Hilfen, Informationsassistenten, Ermittlung überwachungsfähiger Qualitätsparameter, besseres Design von Übersichtsdisplays, örtliche Positionierung von Informationsquellen und die situationsspezifische Kommunikation auf der Brücke.

Hauptbedingungen einer guten Teamarbeit müssen eine klare Aufgabenstruktur, die Definition ihrer Zielqualitäten und die ständige Ermittlung der Istzustände sein.

Art und Höhe der Differenzen zwischen Soll- und Istzuständen bestimmen auch hier die Art und den Zeitpunkt von Prozesseingriffen.

 

27 „Handeln in komplexen Realitäten ist für viele Entscheider gekennzeichnet durch ständig neue Probleme und Schwierigkeiten, durch Misserfolge, Pannen und Enttäuschungen. Es ist kaum verwunderlich, wenn in solchen Konstellationen die Tendenz zur „Einkapselung“ in gut beherrschte Realitätsausschnitte zu beobachten ist. Der frustrierte Entscheider sucht seine Aufgaben nicht mehr nach deren Wichtigkeit und Dringlichkeit aus, sondern nach der individuellen Bewältigbarkeit, also nach der Erfolgswahrscheinlichkeit. Er macht das, was er kann und vergisst, was er machen sollte (Dörner, 1989; Holzkamp, 1989). ...

 

28 .... Die Welt verhält sich häufig nicht so, wie dies der Entscheider meint oder hofft. Diskrepanzen zwischen dem inneren, mentalen Modell der Welt und der Welt selbst, können auf unterschiedliche Weisen vermindert werden: Der Entscheider passt sein mentales Modell der Welt an, oder der Entscheider passt die Welt, d.h. die Wahrnehmung der Welt, seinen inneren Vorstellungen an. ...

Ersteres bedeutet häufig, dass Neues gelernt werden muss, Meinungen müssten überdacht werden, man ist genötigt, Fehler einzugestehen. Dies könnte mangelnde Kompetenz signalisieren (Stroh-schneider, 2003.) Das vor sich und anderen einzugestehen, fällt schwer.

Häufig ist es vermeintlich einfacher, die „Wahrheit zu definieren“ und Dogmen aufzustellen:

 

Die Welt ist eine Scheibe“. Die Sache ist so, wie ich sie sehe, und damit Schluss! Wer eine andere Meinung hat als ich, ist gegen mich (Dörner, 1994; Schlager, 1976). Die genannten Fehlertendenzen begründen sich in der Ausseinandersetzung des Problemlösers mit seiner komplexen Umwelt und derer spezifiscer Merkmale. ...“ / 10 /

 

29 „... Die „Modellbildung“, also die Verknüpfung der Einzelinformationen zu einem inneren Bild der Situation, welches im Team kommuniziert werden kann, ist mit den Anforderungen des Informationsmanagements eng verwoben. Beide zusammen sind Voraussetzungen fundierter Entscheidungen. Probleme treten vor allem dann auf, wenn die Komplexität der Situation nicht angemessen beachtet wird, wenn vorhandenes Wissen im konkreten Fall eher irreleitet als nützt und wenn das Recht haben wichtiger wird als das Entdecken von Irrtümern und Nichtwissen (vgl. dazu Schaub):

 

- Wahl eines unangemessenen Auflösungsgrads:

Es wird zu fein oder zu grob hingeschaut, ohne zu überlegen welcher Grad an Genauigkeit der Gesamtsituation angemessen wäre.

 

- Hypothesengerechte Informationssammlung:

Nur das zur Kenntnis nehmen, was zur eigenen Meinung passt.

 

- Übergeneralisierung:

Übertragung eines Denkmodells auf andere Situationen ohne Prüfung der strukturellen Passung.

 

- Ungeprüfte Übertragung von Vorwissen:

Bekannte Lösungen aus anderen Bereichen werden ohne Prüfung der Anwen-dungsbedingungen übertragen.

 

- Bildung reduktiver Hypothesen:

Wenige Variablen scheinen alles zu bestimmen, die Komplexität einer Situation wird ausgeblendet.

 

- Dogmatische Verschanzung:

Verteidigung des eigenen Modells gegen Falsifizierung, bis hin zum Aufstellen von Verschwörungstheorien.

 

- Keine Extrapolation der Situation oder unangemessene lineare Fortschreibung von Entwicklungen.

 

Im Team kommen dazu:

 

30 Keine gemeinsame Problemdefinition, das Fehlen einer gemeinsamen Analyse der Situation bzw. die Kritiklose Übernahme der Ansicht eines Einzelnen.“ / 11 /

Häufig fallen Zielbildungen entweder sehr global aus oder finden überhaupt nicht statt. Menschen neigen angesichts drängender aktueller Probleme dazu, ohne Zielexplikation einfach darauflos „zu wursteln“ (Lindblom, 1995) und nach dem „Prinzip des Reparaturdienstes“ das erste beste, naheliegende Ziel anzustreben. Zielbalancierungen werden nicht durchgeführt, weil Menschen nicht merken, dass sich Ziele widersprechen. Daraus ergibt sich oft, dass die Beseitigung des einen Missstandes einen zweiten erst erzeugt.

Komplexe Problemsituationen zeichnen sich dadurch aus, dass der Handelnde zwar mehrere Ziele zugleich verfolgen müsste, diese aber nicht gleichzeitig bearbeiten kann. ...

 

31 Oftmals zeigt sich, dass die Handelnden ihre Absichten vor allem nach dem Kriterium der Erfolgswahrscheinlichkeit wählen (Meyer, Niepel & Engler, 1987). Und wenn es sich erweist, dass die gewählte Aufgabe nicht so einfach ist, wie erwartet, so wird sie fallen gelassen und der Problemlöser wählt die nächste Aufgabe, welche bewältigbar erscheint („thematisches Vagabundieren“, Dörner, 1981). Oder es werden die jeweils zu verfolgenden Absichten nach der Sinnfälligkeit gewählt, d.h. das Problem, das am lautesten „schreit“ wird zur Erledigung ausgewählt („Reparaturdienstprinzip“, Klein & Poesch, 2003). ...“

/ 10 /

 

32 „Information wird nicht um ihrer selbst willen, sondern als Grundlage späteren Handelns, gesammelt. Damit Information für das Handeln nutzbar gemacht werden kann, sollten die verschiedenen Informationen zu einem Gesamtbild integriert werden (Badke-Schaub & Dörner, 2002). Bleibt es bei einer Sammlung von isolierten Teilinformationen, so können Nebenwirkungen und Spätfolgen von Handlungen nicht richtig abgeschätzt werden. ...

Es bedarf eines Gesamtmodell der jeweiligen Realität, ein hypothetisches Abbild der Variablen eines Systems und ihrer Zusammenhänge. Erst ein solches Modell erlaubt eine vernünftige Planung und bietet die Grundlage für die Prognose zukünftiger Zustände. Modelle erlauben es, die Folgen von Handlungen und deren Neben- und Fernwirkungen abzuschätzen.

In das Modell eines konkreten Systems fließen natürlich nicht nur die aktuellen Informationen ein, sondern vor allem auch das gesamte Weltwissen des Entscheiders (Berendes, 2002; Ossimitz, 2000; Scherf, 2004). ...“ / 10 /

 

Weitere Argumente für ein intelligentes, maschinenunterstütztes System sind :

 

33 „In der Praxis wird nicht annähernd so rational geplant und entschieden, wie sich das manche Entscheidungstheoretiker vorgestellt hatten (Gigerenzer, 2000). Die rationale Planung und Entscheidung ist eine Illusion, denn, so Lindblom (1995), sie übersteigt in ihren Informationsverarbeitungsanforderungen die Problemlösungskapazitäten des Menschen, sie berücksichtigt nicht die Unge-nauigkeit der Informationen, die vorhanden oder beschaffbar sind, sie berück-sichtigt den Aufwand nicht, den Informationsbeschaffung und Analyse erfordern, sie berücksichtigt die Schwierigkeiten der Bewertung und Beurteilung nicht, sie berücksichtigt nicht, dass sich Ergebnisse und Werte verändern und gegenseitig beeinflussen können, sie berücksichtigt nicht, dass Menschen gar nicht alle Handlungsmöglichkeiten und Umweltfaktoren einbeziehen können, sie berück-sichtigt nicht, dass Menschen in der Praxis Anweisungen für schrittweises Vorgehen brauchen, sie berücksichtigt nicht, dass in der Realität ein dauernder Strom miteinander verknüpfter Probleme vorliegt. Somit bleibt nach Lindblom, nur das Weiterwursteln ('Inkrementalismus').“ / 10 /

 

Die Umsetzung einer Maßnahme ist nicht gleichbedeutend mit dem Erfolg einer Maßnahme; ob dieser eintritt oder nicht, sollte kontrolliert werden. In komplexen Systemen ist diese Forderung aber gar nicht leicht zu erfüllen. Maßnahmen haben z.T. lange Totzeiten, bis sie Wirkung zeigen, Effekte werden von vielen Einflussgrößen „verschmiert“, so dass der Einfluss der eigenen Maßnahme oft gar nicht mehr eindeutig zu isolieren ist (Heineken, Arnold, Kopp & Soltysiak, 1992).

 

34 Neben der Kontrolle des Erfolges ist es aber in komplexen Situationen zusätzlich sehr wichtig, zu überprüfen, was sonst noch geschehen ist, was als Neben- oder Fernwirkung der Maßnahme aufgetreten ist, wohin sich die Situation „eigendynamisch“ entwickelt hat (von der Weth, 1990).

Typischerweise führen Problemlöser solche Kontrollen nur eingeschränkt durch, in dem beispielsweise nach den Gründen für Erfolg, aber nicht nach den Gründen für Misserfolg gesucht wird (Myhsok, 1993; Strohschneider & von der Weth, 2002), oder in dem bestätigende Information anders gewertet wird, als nicht bestätigende Information (Greve & Wentura, 2003; Luhmann, 1988). Die Kontrolle von Fern- und Nebenwirkung fällt häufig ganz aus.

Die Effektkontrolle soll Informationen über den Erfolg und Misserfolg des eigenen Handelns liefern. Damit kann sie Anstoß dafür sein, das eigene Handeln und Denken einer kritischen Analyse zu unterziehen. Was wurde gut gemacht, wo sind Mängel feststellbar? Aus der Analyse der eigenen Fehler ergibt sich, ob falsche Vorstellungen über die jeweilige Realität und die Möglichkeit, diese zu ändern bestehen und auch, ob mit den falschen Methoden der Informationssammlung oder -integration, der Planung, oder Entscheidung an das Problem herangegangen wurde (Gürtler, Perels, Schmitz & Bruder, 2002; Hesse, 1979; Putz-Osterloh, 1995; Reither, 1979; Tisdale, 1998)“ / 10 /

 

35 Es erscheint wenig sinnvoll zu sein, Fehler nach Ablauf längerer Zeiträume aus dem Gedächtnis bewerten zu wollen und nachträglich zu ermitteln, was wohl eher richtig und was falsch war. Im aktuellen Überwachungs- und Steuerungsprozess ist dafür in aller Regel keine Zeit.

Lösbar ist die notwendige Aufgabe „aus Fehlern zu lernen“ nur, wenn Prozess-situationen aktuell bewertet, aufgezeichnet und bei passender Gelegenheit analy-siert werden können und wenn auf qualitative Bewertungen und die sie berührende Einflussindikatoren Bezug genommen werden kann (Ursache-Wirkungs-Folgen).

 

36 „Obwohl es einleuchtend erscheint, dass, besonders bei Misserfolgen, das eigene Handeln kritisch untersucht werden sollte, so wenig selbstverständlich ist die kritische Selbstreflexion.

Bei Erfolg scheint die Selbstreflexion vielen Menschen unnötig; aus diesem Grunde ist Erfolg gefährlich und trägt oftmals die Wurzel künftigen Misserfolges in sich.

Erfolg macht konservativ. Erfolg zeigte dem Problemlöser, dass alles bestens geht ! Warum sollte unter diesen Umständen das eigene Handeln kritisch analysiert werden? Auf diese Weise schleicht sich Methodismus ein; aus einer Methode der Problemlösung, die unter bestimmten Umständen erfolgreich ist, wird in der Vorstellung des Handelnden ein Allheilmittel, das immer und überall anwendbar ist. Im Hinblick darauf, dass in komplexen Realitätsbereichen die Dinge im Fluss sind und sich die Bedingungen des Handelns ständig ändern, sollte gerade in Phasen des Erfolges über die Bedingungen des Erfolges genau nachgedacht werden, um auf die Situationen vorbereitet zu sein, in denen die im Augenblick erfolgreiche Methode nicht mehr angewandt werden kann.

 

37 In Phasen des Misserfolges ist die Selbstreflexion gleichfalls sinnvoll. Hier erfolgt sie häufig spontan deshalb nicht, weil sie die durch den Misserfolg schon angeschlagene Kompetenz des Handelnden weiter gefährden könnte. Der Problemlöser hat schon mit dem Misserfolg zu kämpfen und nun gewissermaßen in der Wunde zu wühlen, um festzustellen, dass die Misserfolge tatsächlich auf eigene Fehler zurückzuführen sind, beeinträchtigt die eigene Kompetenz weiter. So wird die Analyse unterlassen und auf diese Weise ist die Fortschreibung der Ursachen des Misserfolges sehr wahrscheinlich (Tisdale, 1998).“ / 10 /

Wer kann garantieren, dass diese menschlichen Eigenschaften nicht auch oder gerade erst in einer Gruppe wirksam werden ?

 

38 Nautiker, ob allein oder in einem Team, handeln in der Regel in komplexen Situationen. Natürlich sollen Fehler möglichst vermieden werden bzw. wenn sie schon nicht vermieden werden können, so doch wenigstens nicht zu irreversiblen Schäden führen.

Doch solange Menschen Überwachungs,- Steuer- und Entscheidungsaufgaben haben, solange wird es durch die menschliche Daseinsform bedingte, u.U. unvermeidbare Fehler geben. Von ziemlicher Bedeutung für die Arbeit in einer Gruppe können dabei Fehlermöglichkeiten sein, die erst durch die Beziehungen in der Gruppe selbst verursacht werden und dadurch eine große Wirkung entfalten. Die folgenden Fehler sollten deshalb immer unter dem Aspekt betrachtet werden, ob und wie ein Training im Team bzw. die Arbeit im realen Prozess Bedingungen für die Entstehung derartiger Fehler bzw. Möglichkeiten für ihre Einschränkung liefern ? Darunter sind kognitive Schlussfolgerungen genauso zu verstehen wie der Einsatz von Assistenzsystemen auf Schwerpunktgebieten der Informationsverar-beitung und Situationsdiagnose.

 

39 Oft kann es zu Fehlern kommen, „wenn wir für die Schwerpunktbildung von Zielen keine Kriterien haben, die sich auf die Struktur des Systems beziehen (Dörner, 1989, S.93). Damit ist es unmöglich, Teilziele zu rangieren, d.h. nach Wichtigkeit zu ordnen. Ohne Wissen um die Struktur eines Systems, zum Beispiel durch fehlende Kenntnis der kritischen und der Indikatorvariablen, ist es jedoch nicht möglich, relevante von irrelevanten Problemen zu unterscheiden. Wir wählen dann jeweils die uns am auffälligsten erscheinenden, leider oft die falschen oder irrelevanten Probleme aus, um diese zu lösen. Das Kriterium "Auffälligkeit des Problems" gibt uns aber nur sehr bedingt Auskunft über die Wichtigkeit des Problems" (Detje, 1996, S.94). Zusammenfassend kann man sagen, dass ungenügende oder fehlende Teilzielbildung und/oder Schwerpunktbildung Ursa-chen für das Reparaturdienstverhalten sind" (Detje, 1996, S.94). / 10 /

 

40 „Gerade in einem Kontext des Zeitdrucks und mit einem Gefühl von Unbeholfenheit im Umgang mit einem komplexen System, kann es zu folgender Situation kommen:

Ein gerade bearbeitetes Teilziel ... kann sich dahingehend verselbständigen, dass der Planende alle seine Energie in dieses Vorhaben steckt, und dabei vergisst, dass dieses Ziel ursprünglich nur eines von vielen zu verfolgenden Aspekten war. Ein Zwischenziel wird hier zum Endziel" (Detje, 1996, S.95). / 10 /

 

41 "Der Umgang mit Systemen, die gekennzeichnet sind von Komplexität, Dynamik, Vernetztheit und Intransparenz, führt fast zwangsläufig zu einer Katastrophe, wenn wir uns nicht ein Bild von dem machen, was in einem System wie miteinander zusammenhängt, uns also kein oder ein unangemessenes Modell bilden. Kein Modell des Systems zu haben, macht es nämlich unmöglich, sich die Konsequenzen des Handelns vor Augen zu halten, aber auch ... eine sinnvolle Zielbildung zu betreiben. Man entscheidet sich unter Umständen dann einfach, "irgendeine" Sache in Angriff zu nehmen, doch durch die Vernetztheit komplexer Realitätsbereiche verändert sich nicht nur dieser eine Ausschnitt, sondern gleich mehrere, auch ungewollte, so dass ohne begleitende, regulierende Maßnahmen das System leicht aus den Fugen gerät. Vielleicht verändern sich durch unseren Eingriff gerade diejenigen Teile eines Systems, die man eigentlich beibehalten wollte (wer weiß das schon, wenn man nicht weiß, was man bewirkt?). Kein Modell zu besitzen, ist übel, aber es gibt natürlich auch die Möglichkeit, ein unangmessenes Modell zu besitzen, was vom gleichen Übel sein kann" (Detje, 1996, S.96). / 10 /

 

42 "Nicht zielführend oder problemlösend ist die Bekämpfung der Symptome anstelle der Ursachen. Dieses Verhalten ist fast immer ein Zeichen für ein mangelhaftes Modell des Realitätsbereichs. Auftreten wird ein solches Verhalten meist, wenn die verursachenden Variablen nicht als solche erkannt werden" (Detje, 1996, S.96f). / 10 /

 

43 „Mit Zentralreduktion meint man die Leugnung der Vernetztheit des Realitätsbereiches. Die konstruktive Auseinandersetzung mit einer Vielzahl von Elementen des Realitätsbereiches wird aufgegeben und statt dessen eine zentrale Ursache als "Sündenbock" für alle Probleme aufgebaut. So entsteht eine subjektive Überzeugung von der Richtigkeit der getroffenen Annahmen (Strohschneider & Tisdale, 1987, S.44).

...Wenn wir, statt uns das komplizierte Geflecht der Abhängigkeiten der Variablen eines Systems klarzumachen, eine Zentralreduktion durchführen, also eine Variable als zentral ansehen, so ist dies in zweierlei Weise ökonomisch: Zum einen spart man auf diese Weise eine ganze Menge an weiterer Analysetätigkeit. Zum anderen spart eine solche reduktive Hypothese späterhin Zeit bei der Informations-sammlung und beim Planen" (Dörner, 1989, S.290).

"Eine solche 'reduktive Hypothese' , die alles Geschehen auf eine Variable redu-ziert, ist natürlich in gewisser Weise - und das ist wünschenswert - holistisch. Sie umfaßt das ganze System" und spart kognitive Energie" (Dörner, 1989, S.131).

 

44 "Ebenso ist die Bildung reduktiver Hypothesen bis zur "Zentralreduktion" manchmal falsch und oft gefährlich. Gemeint ist hier nicht, die Reduktion von Informationen auf das Notwendige, ... Gemeint ist … das Zurückführen aller Abhängigkeiten der Komponenten eines Systems auf eine einzige (vermeintlich) zentrale Variable (KE : Das Wetter ist an allem schuld.) Diese Zentralreduktion führt natürlich zu einem einfachen, vermeintlicherweise leicht zu handhabenden Modell. Konfrontiert mit der Realität, die sich dann meist ganz anders verhält als durch das Modell vorhergesagt,wird das falsche Modell jedoch nicht zwangsweise aufgegeben....“ / 10 /

 

45 "Eine weitere Möglichkeit, sich selber vorzugaukeln, das eigene (falsche) Modell wäre brauchbar, bietet das folgende Verhalten: 'Das Modell ist richtig. In der Realität passiert zwar etwas ganz anderes als geplant oder vorhergesagt, doch liegt dieses an den ganz spezifischen Bedingungen der Realität, die nur in diesem einen Fall auftreten konnten und meine Prognose nicht eintreten ließen. In jeder anderen Situation wären meine Prognosen richtig gewesen, (denn) das Modell ist richtig'. Für diese Art sich zu verhalten, gibt es die Wortschöpfung 'immuni-sierende Marginalkonditionierung'" (Detje, 1996, S.97). / 10 /

 

46 "Zu einem ähnlichen Ergebnis führt es, sich nur die Information zu beschaffen, von der man weiß, dass sie in das eigene Modell passt. Es findet eine Kanalisierung der Informationssammlung statt. Man konzentriert sich also auf Teile eines ausgewählten Realitätsausschnittes; Widersprüche und ähnliches werden nicht wahrgenommen. Das geistige Modell bleibt damit aber nur vermeintlicherweise dem gesamten Problembereich angemessen" (Detje, 1996, S.97). / 10 /

 

47„Ein hervorragendes Mittel, Hypothesen ad infinitum aufrechtzuerhalten (Dörner, 1989, S.134). Ein Modell aufrecht zu erhalten, an dem man sehr hängt (meist leider auch die ganz einfachen Modelle), obwohl es falsch ist, kann auch dadurch geschehen, dass alle Informationen, die dem Modell widersprechen, ignoriert werden. Beachtet werden bei dieser hypothesengerechten Informa-tionsauswahl nur die Informationen, die man sowieso erwartet beziehungsweise vorhergesagt hat. Das kann noch auf die Spitze getrieben werden: Werden die nicht erwünschten Informationen, die man nicht ignorieren kann, sogar geleugnet, so könnte man dies dogmatische Verschanzung nennen" (Detje, 1996, S.97f). / 10 /

 

48 "Die Konditionalisierung, Kanalisierung der Informationssammlung, hypo-thesengerechte Informationsauswahl und dogmatische Verschanzung führen also, im Extremfall, mit verschiedenen Methoden zu dem gleichen Ergebnis, nämlich, dass ein Modell nicht revidierbar ist. Hier kann dann ein Teufelskreis entstehen. Dadurch dass man bisher die Information nur sehr eingeschränkt gesucht oder berücksichtigt hat, um zu einem bestimmten Modell zu kommen, muss man nun Schutzmechanismen vor "unangenehmen" Informationen entwickeln, damit dieses Modell auch in Zukunft Geltung hat.

Man wird also weiterhin widersprechende Informationen leugnen oder ignorieren, passende jedoch gezielt suchen müssen" (Detje, 1996, S.98). / 10 /

 

49 "Es sei hier angemerkt, dass nicht nur ein falsches Modell als Ganzes als Fehlerquelle in Frage kommt, sondern auch falsche (Einzel-)Hypothesen alleine schon möglicherweise verheerende Auswirkungen haben können. Das Planen wird dann unter falschen Voraussetzungen in Angriff genommen" (Detje, 1996, S.98).

 

50 "Man findet ein Beispiel 1, und dieses hat bestimmte Eigenschaften. Dann findet man einen Fall 2, dieser hat die gleichen Eigenschaften. Und dann findet man einen Fall 3 und einen Fall 4, die wieder diese Eigenschaften aufweisen - also schließt man, dass alle überhaupt denkbaren Fälle dieses Typs die entsprechende Eigenschaft aufweisen" (Dörner, 1989, S.137).

 

"Im allgemeinen sind Verallgemeinerungen oder Generalisierungen für die Modellbildung sehr zweckmäßig und hilfreich. Wir müssen nicht jedes mal wieder alles "berechnen", sondern übertragen unsere Erfahrungen oder das Wissen in die neuen Bereiche, die eine ähnliche Systemstruktur aufweisen wie die bekannten Realitätsbereiche. Doch es besteht die Gefahr zur Übergeneralisierung. Die unzulässige Vereinfachung durch eine Übergeneralisierung wird der Realität nicht mehr gerecht. Generalisierungen, genauso wie die Reduktion von Komplexität oder das Aufstellen von eingeschränkten Hypothesen sind auf der einen Seite zwar wichtig (unter der Voraussetzung, dass sie der Realität angemessen sind), damit wir den Wald vor lauter Bäumen noch sehen, aber auf der anderen Seite auch gefährlich, da kleine Fehler in der Einschätzung durch den weiteren Prozess der Handlungsorganisation sich schnell zu fatalen Folgen aufsummieren können" (Detje, 1996, S.98).

 

51 "Im Zusammenhang mit der Generalisierung kann allgemein gesagt werden, dass keine ungeprüfte Übernahme von Vorwissen stattfinden sollte. Das Wissen ist immer auf die Angemessenheit für eine konkrete Situation erneut zu prüfen" (Detje, 1996, S.98). / 10 /

 

52 Hierunter ist die „Übergeneralisierung lokaler Erfahrungen“ zu verstehen. Hat man eine Einfahrt bisher immer auf einem Kurs von 163 ° mit einer Geschwindigkeit von 8 Knoten angesteuert, so wird das auch heute richtig sein. Diesen Vorgang nennt man „Bildung einer magischen Hypothese". (nach / 10 / Detje, 1996, S.98f nach Dörner, 1989, S.109f).

 

53 „...In einer Momentanextrapolation wird ein augenblicklich sinnfälliger Trend mehr oder minder linear und 'monoton', das heißt ohne Richtungsänderung fortgeschrieben" (Dörner, 1989, S.160). Häufig ist es falsch, nur aus dem jetzigen Zustand des Systems auf den zukünftigen Verlauf zu schließen (Momentan-extrapolation), meist unter Annahme einer linearen Entwicklung (solche Entwicklungen gibt es aber, vor allem in komplexen Systemen, kaum). Die Folge linearer Extrapolationen ist, dass alle Prognosen schnell unangemessen werden, selbst wenn das zugrundeliegende Modell ansonsten angemessen ist. Es ist wichtig, hier festzustellen, dass Menschen erhebliche Schwierigkeiten haben, nicht-lineare Entwicklungen richtig einzuschätzen." (Detje, 1996, S.99). /10/

Wird z.B. aus dem anfänglichen Verlauf der Entwicklunmg einer Kollisionsgefahr geschlussfolgert, dass die Begegnung weiterhin einen linearen Verlauf nimmt, unterschätzt man völlig die in der letzten Phase der Begegnung zunehmende Gefahr, die einem exponentiellen Zuwachs aufweist und sprunghaft und dynamisch anwächst.

 

54 "Es lassen sich auch "Prognosen" antreffen, deren Quintessenz sich mit "Es wird schon gut gehen" beschreiben lässt. Dieses wishful thinking ist aufgrund der Tatsache, dass unsere Modelle häufig nicht vollständig mit der Realität übereinstimmen, nicht angemessen. Eine Überprüfung der Grundlagen, ob es denn "gutgehen" kann, sollte schon stattfinden. Auch wenn das zugrundeliegende Modell als angemessen gelten kann (KE : die Gefahr einer Grundberührung liegt im Moment nur bei 60 %), ist ein wishful thinking (KE : Ich muss die Geschwindigkeit nicht reduzieren) ein nicht immer positiv zu bewertender Optimismus.“ (Detje, 1996, S.100). / 10 /

 

55 "Eine Planungsstrategie, die sich nach dem Erfolg bisheriger Pläne und Maßnahmen richtet, ist das ... 'frequency-gambling' (Reason, 1990). Es besagt, dass diejenige Maßnahme als nächste ergriffen wird, die in den bisherigen (dieser Situation ähnlichen) Situationen am erfolgreichsten war. Dies muss nicht notwendigerweise falsch sein, doch kann diese Strategie in neuen, unbekannten Situationen schwerwiegende Konsequenzen mit sich bringen. Innovation und Flexibilität sind dem "frequency-gambler" Fremdwörter, so dass neuartige Systemeigenschaften gar nicht in Rechnung gestellt werden" (Detje, 1996, S.101; vgl. auch Dörner, 1989, S.240). / 10 /

 

Der mit dem Training an Simulatoren angestrebte Effekt des Kennenlernens eines Seegebietes, einer Ansteuerung oder und eines Schiffes darf nicht zur Routine des immer wieder erfolgreichen Anwendens gleicher Strategien zur Problemlösung führen. Eher muss darauf Wert gelegt werden, eine jede Situation immer wieder auf ihre aktuellen Eigenschaften und auf die Existenz neuer Herausforderungen zu prüfen.

Routinen können die Arbeit vereinfachen. Sie können aber auch, wird ihr aktueller Gebrauch nicht überprüft, zu schweren Komplikationen führen. Der Grad der Komplikation steigt mit dem Maß der Enttäuschung und Überraschung, dass gerade jetzt die „gute alte, sich schon mehrmals bewährt habende Routine“ versagt.

 

56 "Methodismus ist das Festhalten an vormals erfolgreichen Methoden in neuen Situationen. In den Berichten über viele Unglücke und Katastrophen spielt "menschliches Versagen" in der Regel eine große, häufig die entscheidende Rolle. Typische Fehler treten sowohl bei der konkreten Arbeit in komplexen Situationen, als auch bei Planung, Konstruktion und Management komplexer Situationen auf. Leicht wird dabei vergessen, dass in vielen Fällen Fehler in der Konstruktion einer technischen Anlage und / oder im Management die Operateure überhaupt erst in kritische und fehlerträchtige Situationen gebracht haben" (Schaub, 1996).

"Diese Form des Methodismus führt also nicht zu einem dem komplexen System angemessenen Verhalten, da spezifische Merkmalskonfigurationen unberück-sichtigt bleiben. Das Festhalten an bekannten Planungsstrategien ("So habe ich das schon immer gemacht") kann deshalb zu Eingriffen führen, die völlig unangebracht sind. Das Vorgehen nach "Schema-F" oder das Vorgehen nach festen Sequenzen von Regeln, "erst dies ... dann das ... dann", also Schematisierungen und Regle-mentierungen, sind gefährlich, weil sie dem jeweils gültigen Realitätsausschnitt oft nicht gerecht werden, denn sie fußen auf zu allgemeinen Annahmen. Die Spezifiken eines jeden Kontextes beachten sie nicht" (Detje, 1996, S.101f). / 10 /

 

57 "Die Horizontalflucht ist gekennzeichnet von einem Zurückziehen "in eine gut bekannte Ecke des Handlungsfeldes". Man plant nur in den Bereichen, in denen man sich gut auskennt oder die man gut zu bewältigen können glaubt, egal ob sie relevant für die Problemlösung sind oder nicht.“ / 10 /

 

58 "Die vertikale Flucht bezeichnet ein Planen in der "eigenen Welt". Die Realität, mit der man nicht so recht zurecht kommt, bleibt einfach unbeachtet. Was zählt, ist, was man glaubt! Dies kann noch so falsch sein, man bleibt bei seinem "fügsamen ´Abbild´" (Dörner, 1989, S.154) der Realität, in dem natürlich alles 100prozentig klappt. Sämtliche Pläne und Strategien, die geschmiedet werden, funktionieren bestens. Man darf sie und sich selbst nur nicht mehr mit der Realität konfrontieren" (Detje, 1996, S.102)./ 10 /

 

59 "Die Bedingungen eines erfolgreichen Handelns können auch völlig unbeachtet bleiben.

"Warum erst Planen? Ich richte mich ganz allein nach meinem Gefühl" ist ein Beispiel für Intuitionsaktionismus. Auch wenn sich Menschen häufig auf ihr "Gefühl" verlassen können, .... so kann doch in komplexen Realitätsbereichen diese Reaktion eher als Kapitulation vor der Aufgabe aufgefaßt werden. Eine angemessene Bewältigung der anstehenden Probleme ist auf diese Weise nicht zu erwarten" (Detje, 1996, S.103; vgl. Dörner, 1989, S.154)./ 10 /

 

60 "Doch auch, wenn flexible und angemessene Planungs- und Durchführungs-methoden verfügbar sind, kann man in einige Fallen tappen. Das Wissen, über gute Methoden zu verfügen, kann zu einer unangemessenen Überschätzung dieser Methoden führen, zum sogenannten Planoptimismus, der einen unvorsichtig werden läßt.“ / 10 / Man weiß genau, dass man ausweichpflichtig ist. Schon mehrmals hat man erfolgreich ein Ausweichmanöver gestartet, wenn der Kollisionsgegner ein tcpa von 6 Minuten hatte. Und so wird es auch dieses Mal gemacht, obwohl ein solches Manöver laut Festlegung schon bei tcpa = 9 Minuten begonnen werden sollte. Es wird schon wieder gut gehen.

Die daraus resultierende Unvorsichtigkeit und das damit verbundene Herabspielen realer Gefahren hat uns schon viele Katastrophen beschert" (Detje, 1996, S.103). "Die Verfügung über Methoden kann ... zu Planungsoptimismus führen. Dieser mag die positive Folge haben, dass man sich traut. Er kann aber auch sehr negative Folgen haben. 'Hochmut kommt vor dem Fall'" (Dörner, 1989, S.258). / 10 /

 

61 "Häufig zu beobachten ist folgendes Verhalten: Man plant Maßnahme A, wird abgelenkt und beschäftigt sich mit der Planung der Maßnahme B. Eine Idee steigt auf, C wird geplant. Doch, wie das Leben so spielt, noch bevor man fertig ist, fällt einem ein, dass zuvor D geplant und durchgeführt sein muss, damit C überhaupt sinnvoll ist. Voraussetzung für D ist aber die Planung von B.

Dieses "oszillierende" Verhalten, also das ständige Wechseln des Beschäf-tigungsfeldes wird thematisches Vagabundieren (Dörner, 1989, S.41, 45;Dörner, 1983) genannt. Leider ist häufig die Konsequenz, dass keine Maßnahme richtig geplant wird" (Detje, 1996, S.103f). ...

Alles wird angegangen, nichts zu Ende gebracht. Der wilde Aktionismus des thematischen Vagabundierens gaukelt dem Entscheider selbst und seiner Umwelt Kompetenz nur vor“ (Schaub, 1996). / 10 /

 

62 "Auch bei dem sogenannten Ad-hocismus wird keine Maßnahme richtig geplant. Die jeweils aufkommenden Probleme werden "ad-hoc" zu lösen versucht. Ein vorausschauendes Denken ist nicht vorhanden; noch nicht akute, aber eigentlich zu erwartende Probleme bleiben unerkannt und werden dement-sprechend auch nicht vorsorglich gelöst und bei der Durchführung der Maßnahmen, sozusagen als Nebeneffekt der Maßnahmen, verhindert.

Sowohl der Ad-hocismus, das thematische Vagabundieren als die gerutschen Übergänge zeichnen sich durch eine hohe Instabilität des Verhalten aus" (Detje, 1996, S.104; vgl. auch Dörner, 1989, S.42, 94) / 10 /

Wann erkennt das Team aus navigator, conavigator und operations director, ob ein solches Verhalten angezeigt ist oder ob jeder fleißig und eigenständig seine Arbeit macht ?

 

63 "Eine im Alltag sehr häufig auftretende Strategie, sich um Probleme beziehungsweise vor Verantwortung zu drücken, ist die unangebrachte Delegation. Es soll hier nicht der Sinn und die Zweckmäßigkeit, teilweise auch die Notwendigkeit, Verantwortung zu delegieren, bestritten werden, doch lässt sich in Laborversuchen gut das Delegieren in Situationen beobachten, in denen die Notwendigkeit oder Möglichkeit hierzu eigentlich nicht vorhanden ist. Es gibt Versuchspersonen, die dazu neigen, Probleme, die sie nicht bewältigen können, durch Delegation von sich zu schieben. ... Inwieweit Delegation von Problemen in der Realität Zeichen für eigenen Kompetenzmangel ist, anstelle von Vertrauen in andere, kann hier nicht erörtert werden. Skepsis gegenüber der Zweckmäßigkeit bestimmter Delegationsverfahren ist jedoch angebracht, besonders wenn der Verdacht besteht, dass ein "Sündenbock" gebraucht wurde" (Detje,1996, S.104; vgl. auch Dörner, 1989, u.a. S.84). / 10 /

 

64 "Eine Maßnahme wird durchgeplant und dann ohne weitere Beachtung der Situationsentwicklung durchgeführt. ... Gleich dem Abschuss einer Kugel wird hierbei davon ausgegangen, dass die durchgeführte Maßnahme in keiner Weise mehr geändert werden kann, die Folgen unausweichlich zu erwarten sind (ballistisches Verhalten). Eine weitere Beschäftigung mit dieser Maßnahme (und ihren Folgen) sei also unnütz. Der Grund, Handlungen auf diese Art durchzuführen, ist folgender: Wer sich nicht um die Wirkungen seiner Maßnahmen kümmert, kriegt eventuelle "Fehlschläge" nicht mit, braucht seine Kompetenz also auch nicht zu hinterfragen. Die Motivation war hier also nicht primär, Probleme zu lösen, sondern vielmehr "was geschafft zu haben". Nur um "etwas zu tun", braucht es selbstverständlich keine Effektkontrolle. Dies kann zu einer ständigen Kompetenzillusion führen: "Ich kann das"" (Detje, 1996, S.106; vgl. Dörner, 1989, S.267). / 10 /

 

Die gesamte Ausarbeitung finden Sie unter "AKTUELLES" als PDF- Datei :

Kersandt,D.:Gründe für eine intelligente, maschinenunterstützte Informations-verarbeitung in der Schiffsführung / Wedel, Dezember 2017 / Ausarbeitung, 34 Seiten
PDF-Dokument [405.4 KB]                                 

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"BELUGA"

 

Fischkutter "BELUGA" : Die Widerlegung einer „objektiven Unmöglichkeit“ oder zur Qualität der Beweisführung in einem Seeunfall ohne benennbare Zeugen

 

Diethard Kersandt

 

Am 17.März 1999 gegen 22.30 Uhr lief der deutsche Fischkutter „Beluga“ aus dem Hafen von Saßnitz nach Nexö auf der Inseln Bornholm aus. An Bord waren: Kapitän Frank Schneider, Maschinist Hartmut Gleixner und Lehrling Martin Senfft. Kapitän Schneider hatte den im Jahre 1986/87 in Polen bzw. Finnland gebauten/umgebauten Kutter (ex „Mariola“) im April 1996 gekauft. Der Heckfänger hatte folgende Abmessungen : Länge über alles 17.58 m, Länge zwischen den Loten 15.85 m, Breite über alles 5.81 m, Seitenhöhe 3.30 m, Tiefgang ca. 3.00 m, Mindestfreibord 0.30 m, BRZ/NRZ 85/26, Gesamtleistung der Hauptmaschine 219 kW, Dienstgeschwindigkeit ca. 8 Knoten. Die nautische und technische Ausrüstung entsprach den Erfordernissen des Einsatzgebietes. Der Kapitän galt als erfahrener Seemann und guter Fischer. Es herrschte gute Sicht und südwestlicher Wind zwischen 3-4 Bft. Die Wellenhöhe lag bei etwa 0,5 m.

 

Am 18.März 1999 gegen drei Uhr morgens versank nach einigen Stunden auf einem Kurs von 63° und etwa 8 Knoten Fahrt der Kutter zwischen den Inseln Rügen und Bornholm südlich des Adlergrundes in der Ostsee. Die drei Seeleute kamen um ihr Leben.

Warum sendete der Kapitän keinen Notruf ? Warum trugen die Seeleute keine Überlebensanzüge ? Wer war in dieser Nacht in der Nähe des Unglücksortes ? Warum vergingen so viele Stunden zwischen der Entdeckung des Unglücks und einer koordinierten Suche und Rettung ? Warum waren die Taucherberichte ungenau und widersprüchlich ? Warum wurde die Untersuchung des Seeunfalls so einseitig geführt ? Warum erfolgte keine Spurenanalyse ? Hat sich der Kapitän fehlerhaft verhalten ? Warum irrten sich Gutachter ? Warum wurden Sachverständige mit ihren materialtechnischen Analysen nicht angehört ? Trugen die Wetterbedingungen zum Unfall bei ? Lag der Kutter wirklich so tief im Wasser ? Welche Rolle spielte die Bundesmarine ? Wo sind die Radaraufzeichnungen geblieben ? Hat ein Schleppzug den Weg des Kutters gekreuzt ? Wer hatte das Schiffstagebuch und warum wurde es erst nach einem Jahr vorgelegt ? Was, wer, warum ... ? - Fragen über Fragen, die weder in der Verhandlung des Falles vor dem Seeamt Rostock, noch vor dem Bundes-oberseeamt in Hamburg jemals beantwortet wurden. Fragen, die die Öffent-lichkeit, insbesondere aber die Angehörigen der drei verunglückten Seeleute, bis heute bewegen.

 

Nach der Bergung konnten die Untersuchungsbehörden (im weiteren vereinfacht als „Seeamt“ bezeichnet) zunächst kein Zeichen äußerer Gewalteinwirkung erkennen und konzentrierten die Ermittlungsarbeit auf „schiffsinterne Ursachen“. Erst später stellte sich heraus, dass der Kutter doch Spuren von „Fremd-wirkungen“ trug und das zunächst konstatierte Fehlverhalten des Kapitäns einer neuen Bewertung bedurfte.

 

Am Ende prallten zwei Ansichten aufeinander :

 

Beide Seiten führten eine Reihe von Argumenten zur Begründung ihrer Hypothesen an und der Streit nahm, alsbald außerhalb der juristischen Abläufe, einen erbitterten, von der Öffentlichkeit aufmerksam begleiteten Fortgang.

Das Seeamt begründete die ermittelten Unfallursachen damit, dass der Kutter bereits überladen ausgelaufen war (Grundlage : Ablesung des Wasserpasses nach der Bergung), dass die Wellenparameter in Verbindung mit den Parametern des Kutters zu instabilen Zuständen führten (Reiten auf der Welle bei achterlichem Seegang) und das einige Öffnungen / Luken des Kutters nicht vorschriftsmäßig geschlossen waren (Grundlage : Videoaufnahmen nach der Bergung). Einige Zustandsveränderungen und Spuren am Bordkran führten sie nicht auf Fremdeinwirkungen zurück, sondern auf die Einwirkung eines Ankers / einer Ankerkette des Taucherbasisbootes vor der Bergung.

Die Gegenseite konnte durch materialwissenschaftliche Untersuchungen der Spuren am Kran beweisen, dass diese durch eine Drahtleine entstanden waren und in unmittelbarem Zusammenhang mit dem Unfall stehen mussten (Fremd-einwirkung). Sie konnten mittels einer Computeranimation veranschaulichen, dass die Behauptung „... schließt der Gutachter (des Seeamtes) eine Berührung des Krans in Ruhestellung in der Höhe der Seiltrommel / Windenmotors durch eine Schleppleine aufgrund der festgestellten objektiven Unmöglichkeit aus“ , widerlegt werden konnte.

 

Wer hat nun Recht und wie kann man eine größere Widerspruchsfreiheit in den Argumenten erreichen?

1. Der Kutter ist durch schiffsinterne Ursachen verunglückt.
2. Der Kutter ist durch Fremdeinwirkungen gesunken.

              

                                                    ***

http://www.ostsee-zeitung.de/Nachrichten/MV-aktuell/Beluga-Raetselhafter-Untergang-in-der-Ostsee

 

MV aktuell 06:00 29.10.2018

Was geschah mit der „Beluga“?

"1999 sank der Fischkutter vor Rügen aus bis heute nicht genau geklärten Umständen. Die Besatzung kam ums Leben. Ewald Melzow, früher Kapitän des Tonnenlegers „Buk“, glaubt nun, das Rästel gelöst zu haben."

 

Rostock/Sassnitz

Thomas Luczak

 

"Es geht rasend schnell: Eben noch in ruhiger Fahrt im Seegebiet Adlergrund zwischen Rügen und dem dänischen Bornholm unterwegs, wird der Fischkutter jäh gestoppt. Ein Krachen und ein Splittern, Metall kreischt. Das Schiff legt sich auf die Seite, Wasser schwappt an Deck. Wenige Sekunden später sinkt der Kutter.

So oder so ähnlich könnte es gewesen sein in der Nacht vom 17. auf den 18. März 1999 an Bord der „Beluga“. Kapitän Frank Schneider, Lehrling Martin Senfft und Maschinist Hartmut Gleixner hatten keine Chance. Sie kommen ums Leben – ihre Leichen werden erst Wochen später gefunden. Die genauen Umstände dieses schrecklichen Unglücks sind auch mehr als 19 Jahre später nicht restlos aufgeklärt.

Das Bundesoberseeamt Hamburg, das für Unfälle auf See zuständig ist, hatte 2001 entschieden, das Unglück sei nicht auf Fremdeinwirkung zurückzuführen. Zuvor hatte das Rostocker Seeamt den Unfall „mit hoher Wahrscheinlichkeit“ auf das Eindringen von Wasser über zwei nicht vorschriftsmäßig geschlossene Bodenspeigatten zurückgeführt. Über die läuft normalerweise Reinigungs- und Spritzwasser vom Deck nach außen ab. Das Wasser sei von dort „über die offene Luke in den Fischladeraum“ sowie den Maschinenraum eingedrungen, so das Amt. Dadurch sei der Kutter gesunken.

 

Ist ein Militärmanöver Ursache des Unglücks?

Ewald Melzow, der jahrelang als Kapitän unter anderem mit Vermessungsschiffen und Tonnenlegern für den Seehydrographischen Dienst der DDR auf See unterwegs war, widerspricht der Einschätzung der Experten. „Natürlich ist der Kutter durch Fremdeinwirkung gesunken“, ist der ehemalige Nautiker aus Warnemünde überzeugt. Ginge es nach ihm, müsste das Unglück nochmals genau untersucht werden.

 

Damit stärkt Melzow auch Teile der Theorie, die im Buch „Der Fall Beluga – Ein Unglück auf der Ostsee und wie es vertuscht wurde“ beschrieben wird. Die Autoren kommen zu dem Schluss, dass eine Kollision mit einem Schleppverband im Rahmen eines Militärmanövers das tragische Unglück auslöste.

 

Beluga könnte mit Seezeichen kollidiert sein

Doch Melzows These geht in eine andere Richtung: Der Kutter „Beluga“ sei in der Nacht mit einem Seezeichen kollidiert. „Und zwar mit der Seetonne ’Heweliusz’“. Die war „vertrieben“ – also nicht an ihrem regulären Platz, der Wrackposition der polnischen Eisenbahnfähre „Jan Heweliusz“, die 1993 in der Ostsee gesunken war. Der Tonnenleger „Buk“ hatte den Auftrag, die Tonne zu suchen und zu bergen. Peter Becker, Kapitän der „Buk“, hatte ein Radarziel im Bereich des Adlergrundes erkannt, das dann später verschwand. Dies, so die These von Melzow, der selbst einmal Kapitän auf dem Tonnenleger „Buk“ war, könnte der Zeitpunkt der Kollision der „Beluga“ mit der Tonne gewesen sein.

Bei dem Zusammenstoß mit dem Kutter samt Kranausleger habe sich die Tonne in dem über die Backbordseite des Kutters hängenden Fischernetz verfangen. Die Folge: Die „Beluga“ gerät in Backbord-Schräglage. Schließlich wiege die Tonne samt Kette „zehn bis 13 Tonnen“. Dann „überströmt Wasser das Hauptdeck, flutet einige Räume“, so Melzow weiter. In der Folge habe das Netz auch die Rettungsinsel überdeckt, die hinter dem Ruderhaus befestigt war und deshalb nicht ausgelöst wurde. Durch das Volle-Fahrt-Zurück-Manöver des Kapitäns sei der Untergang zusätzlich beschleunigt worden. Die Tonne sei mit unter Wasser gerissen worden. Später sei sie wieder aufgetrieben, was die Beschädigungen am Schornstein und am Kran verursacht haben könnte.

Für diese These spräche, dass das Wrack der „Beluga“ laut Taucherbericht senkrecht, etwas nach Backbord geneigt, auf dem Meeresboden stand, so Ewald Melzow. Weitere Indizien: Auch im Kran der „Beluga“ hatte sich ein Netz verfangen, und Beschädigungen am Kutter deuten auf eine bei Tonnen verwendete Kette mit großen Gliedern. Für ihn jedenfalls steht fest: „Es gab eine Fremdeinwirkung.“"

 

                                                                         ***

Nur ein kleiner Fischkutter ? Zu einigen Schwachstellen und Widersprüchen bei der Ermittlung der Ursachen für den Untergang des Saßnitzer Fischkutters „Beluga“, 2002
Am 18. März 1999 verloren drei Fischer südlich Adlergrund ihr Leben.
Der Autor hat sich der Familie des tödlich verunglückten Kapitäns zur Verfügung gestellt, um sie in ihrer Suche nach den Ursachen des Seeunfalls zu unterstützen. Obwohl dadurch die Unparteilichkeit seiner Ermittlungen durchaus in Frage gestellt werden könnte, hat er sich in dem folgenden Beitrag bemüht, ausschließlich auf objektiv nachweisbare Widersprüche und Schwachstellen bei der Ursachenermittlung und der Beweiserhebung des Seeamtes bzw. des Bundesoberseeamtes aufmerksam zu machen. Er beschränkt sich dabei vor allem auf die negativen Konsequenzen aus zwei Gutachten, die im Auftrage des Bundesoberseeamtes bzw. der Staatsanwaltschaft angefertigt und zu Grundlagen juristischer Entscheidungen wurden.
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           Fischkutter "BELUGA"                    

Artikel in „Schiff & Hafen“, Heft 3 / 2002 , S. 63 : Zu Schwachstellen und Widersprüchen bei der Ursachenermittlung für den Untergang der „Beluga"
Der Beitrag setzt sich mit Widersprüchen und Schwachstellen bei der Ursachenermittlung und der Beweiserhebung auseinander. Während der Autor anhand seiner Recherchen und dreier materialkundlicher Gutachten davon ausgeht, dass der Kutter durch eine plötzliche Fremdeinwirkung unterging, sahen SV'e und Seeämter die Ursache in inneren Betriebsabläufen, die schließlich im Zusammenhang mit einem angenommenen Tiefgang und äußeren Wellenwirkungen das Unglück herbeigeführt hätten.
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Artikel in „Schiff & Hafen“, Heft 3 / 2002 , S. 64 : Zu Schwachstellen und Widersprüchen bei der Ursachenermittlung für den Untergang der „Beluga"
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Artikel in „Schiff & Hafen“, Heft 3 / 2002 , S. 65 : Zu Schwachstellen und Widersprüchen bei der Ursachenermittlung für den Untergang der „Beluga"
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Artikel in „Schiff & Hafen“, Heft 3 / 2002 , S. 66 : Zu Schwachstellen und Widersprüchen bei der Ursachenermittlung für den Untergang der „Beluga"
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Artikel in „Schiff & Hafen“, Heft 12 / 2002 , S. 59 : Die Widerlegung einer „objektiven Unmöglichkeit" oder zur Qualität der Beweisführung ohne benennbare Zeugen.
Die Untersuchungsbehörden konnten zunächst kein Zeichen äußerer Gewalteinwirkung erkennen und konzentrierten die Ermittlungsarbeit auf „schiffsinterne Ursachen". Erst später stellte sich heraus, dass der Kutter doch Spuren von „Fremdwirkungen" trug und das zunächst konstatierte Fehlverhalten des Kapitäns einer neuen Bewertung bedurfte.
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Artikel in „Schiff & Hafen“, Heft 12 / 2002 , S. 60 : Die Widerlegung einer „objektiven Unmöglichkeit" oder zur Qualität der Beweisführung ohne benennbare Zeugen.
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Artikel in „Schiff & Hafen“, Heft 12 / 2002 , S. 61 : Die Widerlegung einer „objektiven Unmöglichkeit" oder zur Qualität der Beweisführung ohne benennbare Zeugen.
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Artikel in „Schiff & Hafen“, Heft 12 / 2002 , S. 62 : Die Widerlegung einer „objektiven Unmöglichkeit" oder zur Qualität der Beweisführung ohne benennbare Zeugen.
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Artikel in „Schiff & Hafen“, Heft 12 / 2002 , S. 63 : Die Widerlegung einer „objektiven Unmöglichkeit" oder zur Qualität der Beweisführung ohne benennbare Zeugen.
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FREGATTE "MECKLENBURG / VORPOMMERN"

 

Fregatte "Mecklenburg- Vorpommern" : Mit seeuntüchtigem Schiff ins Manöver ? Anmerkungen zu einem Seeunfall mit tödlichem Ausgang

 

Diethard Kersandt

 

Zur Erinnerung : Am 06.März 2002 ereignete sich im Rahmen des NATO – Ma- növers „Strong Resolve“ in der Pommerschen Bucht ein Seeunfall mit tödlichem Ausgang. Während eines Personentransfers von der britischen Fregatte HMS „Cumberland“ zur deutschen Fregatte „Mecklenburg – Vorpommern“ mit einem britischen Speedboot kamen zwei deutsche Marinesoldaten um ihr Leben.

 

Die Wetterbedingungen waren schlecht : Windstärke 7 aus südwestlicher Rich- tung, Wellenhöhe bzw. Höhe der Dünung ca. 2 Meter aus Südwest, Lufttem-peratur 4 - 5 ° C, Wassertemperatur 3 ° C. Dem deutschen Kommandanten wurde vorgeworfen, dass er seine Rettungsmittel nicht zur Bergung der im Wasser treibenden Seeleute einsetzte. Sein Verhalten begründete er u.a. mit der fehlenden Einsetzbarkeit der Boote unter den Wetterbedingungen. Nur mittels Ausnahmegenehmigung durfte die Fregatte am Seeverkehr teilnehmen. Trifft ihn der von den Hinterbliebenen vorgebrachte Vorwurf eines Fehlverhaltens allein oder handelt es sich um ein komplexes Versagen aller Beteiligten ? Der Verfasser möchte sich zu diesem Problem äußern und insbesondere eine noch sorgfältigere Prüfung aller Umstände vor der Erteilung von Ausnahmegenehmigungen auf dem Gebiet der Schiffssicherheit anregen.

....

6. Schlussbemerkungen


Ursächlich für den tödlichen Unfall zweier deutscher Marinesoldaten war, wie in den meisten Fällen, ein großer Komplex von Bedingungen, die erst in ihrer Einheit die bekannte Wirkung erzeugten. Angesichts dieser Tatsache erscheint es nicht angebracht, die Schuld (besser : ein Fehlverhalten) allein beim Kommandanten der Fregatte „Mecklenburg-Vorpommern“ , also am Ende der Kausalkette, zu suchen.
Das steht den Bemühungen für die Vermeidung ähnlicher Unfälle in der Zukunft entgegen.

So müssen sicherlich das Verhalten der britischen Fregatte „Cumberland“, die Ausrüstung der deutschen Fregatte mit kollektiven und letztlich auch indivi-duellen Rettungsmitteln, die Praxis bei Erteilung von Ausnahme-genehmigungen in Zusammenhang mit der nationalen und internationalen Gesetzgebung und die letztlich daraus resultierenden Entscheidungsprobleme für den Kommandanten der „Mecklenburg – Vorpommern“ einer näheren Prüfung unterzogen werden.

 

Nach Auffassung des Verfassers offenbaren sich letztlich folgende Erkenntnisse :


1. Die Manöver der britischen Fregatte „Cumberland“ waren aus seemännischer Sicht schlecht vorbereitet und führten deshalb nicht zum erwarteten und möglichen  Erfolg. Die Kommandostruktur war unklar.


2. Mit Kälteschutzanzügen ausgerüstete Seeleute hätten, wie die britischen Soldaten, das Unglück überlebt; Ausrüstung und Gebrauch dieser individuellen Rettungsmittel für den vorgenommenen Personen-Transfer waren in der Bundesmarine nicht geregelt.

3. Die Ausrüstung der deutschen Fregatte „Mecklenburg-Vorpommern“ mit kollek- tiven Rettungsmitteln entsprach nicht der befohlenen Einsatzaufgabe des Schiffes und verstieß damit gegen SOLAS (International Convention for the Safety of Life at Sea; Ratifizierung durch die Bundesrepublik Deutschland 1974/88; BGBl. ll S.141).


4. Die Ausrüstung entsprach auch nicht der Bauvorschrift BV 1830-1 in Verbindung mit der Ausnahmegenehmigung 1/96 vom 23.August 1996, da die am 07.11.2001 den Fregatten der Klasse 123, darunter der MVP, bis zum 30. Juni 2002 befristet erteilte zweite Ausnahme-genehmigung zur Teilnahme am Seeverkehr (Ausnahme Nr. 02/01) den notwendigen Sicher-heitsstandard wegen erheblicher technischer Mängel an den kollektiven Rettungsmitteln nicht aufheben konnte. Die Ausnahmegeneh-migung wurde erteilt, obwohl den Aufsichtsbehörden diese Mängel hinreichend bekannt waren.


5. Der Einsatzbefehl für die Teilnahme der „Mecklenburg – Vorpommern“ am Manöver „Strong Resolve“ stellte unter Beachtung von 4. einen in Kauf genommenen Verstoß gegen nationale und internationale Gesetze und Vorschriften dar und kalkulierte damit ein hohes Sicher-heitsrisiko für die Besatzung und den internationalen Seeverkehr ein. Ganz grundsätzlich verstieß damit die die Genehmigung erteilende Behörde gegen die ihr übertragene Sorgfalts- und Fürsorgepflicht hinsichtlich den der Bundesmarine und damit dem Staat anvertrauten Soldaten.


6. Der Kommandant der deutschen Fregatte handelte im Rahmen einer durch Befehlsstrukturen geordneten und koordinierten Rettungsaktion.


7. Die herrschenden Wetterbedingungen in Einheit mit den schiffsspezifischen Eigenschaften ließen den Einsatz des Motorrettungsbootes nicht nur nicht zu, sondern waren aus der Sicht der Beauflagung (Ausnahmegenehmigung) für einen begrenzten Einsatz dieses Bootes unzulässig. Über andere einsatzfähige kollektive Rettungsmittel verfügte die deutsche Fregatte nicht.


8. Dem Kommandanten der deutschen Fregatte kann weder die Einhaltung seiner Aufgabe bei einer koordinierten Rettung noch die Einhaltung einer sicherheits- spezifischen Beauflagung (Einsatz des MRB nur bis maximal 1,5 m Wellenhöhe) vorgeworfen werden.


9. Unter Beachtung der MDv 160/1 Ziffer 6605 und MDv 165/1 Ziffer 301/7 hob er die durch die Aufsichtsbehörde verfügte Stilllegung des BLK für das Speedboat nicht auf, da er annehmen musste, dass die Manöver der „Cumberland“ wegen deren Nähe zum Unfallort zum schnellen Aufnehmen der Verunglückten führen mussten und die Gefährdung der eigenen Besatzung wegen eines wahrscheinlichen technischen Versagens dieses Rettungsmittels so groß war, dass der Einsatz in Zusammenhang mit dem ersten Grund nicht zu rechtfertigen war. Ob der Kommandant angesichts der nachträglich festgestellten Fehlleistungen der britischen Fregatte das Motor-rettungsboot hätte aussetzen müssen oder dürfen, ist zum Spekulationsobjekt der „am grünen Tisch“ analysierenden Sachverständigen und Beteiligten der Führungs-ebene der Bundesmarine geworden.
Er hätte in diese Lage gar nicht kommen können, wenn das von der Bundesrepublik Deutschland eingesetzte „Staatsschiff“ den internationalen Schiffssicherheitsbe-stimmungen gerecht geworden wäre. Insofern ist die Schlussfolgerung zu ziehen, dass in (militärischen) Notsituationen bzw. bei Gefahren für das menschliche Leben der Kommandant auf funktionstüchtige und einsatzbereite technische Mittel und Systeme zurückgreifen können muss. Zusammen mit einem hohen Ausbildungs-standard, großem Verantwortungsbewusstsein und menschlicher Reife ist das die wichtigste Bedingung für die Wahrnehmung seiner Kommandofunktion auf See.


10. Der Kommandanten der „Mecklenburg-Vorpommern“ hat es versäumt, seine Vorgesetzten bzw. die aktuelle Manöverleitung bei Beobachtung einer Wellenhöhe von 1,5 m und höher darüber zu informieren, dass sein Schiff bei diesen Wetter-bedingungen seeuntüchtig wurde und nicht mehr in der Lage war, seine Einsatz-aufgabe ohne Verstoß gegen gültige Beauflagungen (Ausnah-megenehmigung) zu erfüllen. Die Unterlassung dieser Pflicht ist, da er nicht annehmen konnte, in eine solche Lage zu kommen, für jeden Praktiker verständlich.
Die Meldung wäre gleichbedeutend mit der Tatsache, dass die deutsche Fregatte als Bestandteil der NATO-Flotte schon bei Wellenhöhen ab 1,5 m für jeglichen Einsatz auf See ungeeignet war. Das aber war der die Ausnahme-genehmigung erteilenden Stelle der Bundesmarine selbst bestens bekannt. Sie hätte das Schiff wegen un- zureichender Rettungsmittel gar nicht auslaufen lassen dürfen."

 

                                                                ***

 

Mit seeuntüchtigem Schiff ins Manöver ? Anmerkungen zu einem Seeunfall mit tödlichem Ausgang, 2003
Am 06.März 2002 ereignete sich im Rahmen des NATO – Manövers „Strong Resolve“ in der Pommerschen Bucht ein Seeunfall mit tödlichem Ausgang. Während eines Personentransfers von der britischen Fregatte HMS „Cumberland“ zur deutschen Fregatte „Mecklenburg – Vorpommern“ mit einem britischen Speedboot kamen zwei deutsche Marinesoldaten um ihr Leben.
Die Wetterbedingungen waren schlecht. Dem deutschen Kommandanten wurde vorgeworfen, dass er seine Rettungsmittel nicht zur Bergung der im Wasser treibenden Seeleute einsetzte. Sein Verhalten begründete er u.a. mit der fehlenden Einsetzbarkeit der Boote unter den Wetterbedingungen. Trifft ihn der Vorwurf eines Fehlverhaltens allein oder handelt es sich um ein komplexes Versagen aller Beteiligten ?
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Artikel in „Schiff & Hafen“, Nr. 7 / 2005, S. 59 : Mit seeuntüchtigem Schiff ins Manöver? Anmerkungen zu einem Seeunfall mit tödlichem Ausgang.
Dem deutschen Kommandanten wurde vorgeworfen, dass er seine Rettungsmittel nicht zur Bergung der im Wasser treibenden Seeleute einsetzte. Sein Verhalten begründete er u.a. mit der fehlenden Ersetzbarkeit der Boote unter den Wetterbedingungen.
Nur mittels Ausnahmegenehmigung durfte die Fregatte am Seeverkehr teilnehmen. Trifft ihn der von den Hinterbliebenen vorgebrachte Vorwurf eines Fehlverhaltens allein oder handelt es sich um ein komplexes Versagen aller Beteiligten?
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Artikel in „Schiff & Hafen“, Nr. 7 / 2005, S. 60 : Mit seeuntüchtigem Schiff ins Manöver? Anmerkungen zu einem Seeunfall mit tödlichem Ausgang.
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Artikel in „Schiff & Hafen“, Nr. 7 / 2005, S. 61 : Mit seeuntüchtigem Schiff ins Manöver? Anmerkungen zu einem Seeunfall mit tödlichem Ausgang.
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Artikel in „Schiff & Hafen“, Nr. 7 / 2005, S. 63 : Mit seeuntüchtigem Schiff ins Manöver? Anmerkungen zu einem Seeunfall mit tödlichem Ausgang.
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Artikel in „Schiff & Hafen“, Nr. 7 / 2005, S. 64 : Mit seeuntüchtigem Schiff ins Manöver? Anmerkungen zu einem Seeunfall mit tödlichem Ausgang.
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Artikel in „Schiff & Hafen“, Nr. 7 / 2005, S. 65 : Mit seeuntüchtigem Schiff ins Manöver? Anmerkungen zu einem Seeunfall mit tödlichem Ausgang.
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FREGATTE  "MECKLENBURG / VORPOMMERN"

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"COSCO BUSAN"

 

Containerschiff „COSCO BUSAN“ : Berührung mit dem „Delta Tower“ (D) der San Francisco - Oakland Bay Bridge auf der Überfahrt von Liegeplatz Nr. 58 im Port of Oakland nach Busan, South Korea

 

Bericht : Rekonstruktion des Seeunfalles und Untersuchung von Informa-tionsmängeln als Ursache für Fehlhandlungen des Lotsen - eine Diskus-sionsgrundlage

 

Diethard Kersandt / 2008

 

INHALT

Einführung 
1.Handlungsrelevante Informationsquellen des Lotsen 
2.Aufgabenstellung für den Lotsen
3.Unfallhergang und Kommentierung 
4.Erklärungsversuche in den Medien 
5.RADAR-Anzeigen und RACON-Signale 
6.Untersuchung des Informationsmangels 
6.1 Entstehung von Fehlhandlungen und Untersuchungsansatz
6.2 Fehlermöglichkeiten in komplexen Situationen der Schiffsführung 
6.3 Informationsmängel als Ursache von Fehlhandlungen
6.4 ZUSAMMENFASSUNG der Fehlhandlungsanalyse
7. Kurzdarstellung der Ergebnisse 

Literaturverzeichnis

Der Bericht wird ergänzt und erläutert durch ppt.- Präsentationen

 

EINFÜHRUNG

„On November 7, 2007, at approximately 0830 PST, the Hong Kong flag vessel M/V Cosco Busan, a 901-foot container ship operated by Fleet Management Limited and owned by Regal Stone Limited, with a complement of 24 crew, allided with the delta tower of the San Francisco-Oakland Bay Bridge while en route from the Port of Oakland berth 56 to Busan, South Korea. The 65000 gross ton vessel sustained signifigant damage to the hull and internal structure and released approximately 58000 gallons of bunker fuel into the San Francisco Bay. No injuries were reported to the crew.“ / 1 /

Angesichts der schwersten Ölpest in der Bucht von San Francisco seit 20 Jahren haben die Bundesbehörden (NTSB) der USA die Ermittlungen aufgenommen.

Der Seeunfall führte zu einer außergewöhnlich starken Beachtung in den Medien und in der Öffentlichkeit. Mit vielen Fragen wurde versucht, die Hintergründe des Unfalls aufzuklären. Bis heute blieben die Antworten im Bereich der Spekulation und der Vermutungen. Reporter Paul Rogers formulierte das Problem in seinem Beitrag vom 13. November 2007 für die “Oakland Tribune “UPDATE: Ship transponder data shows Cosco Busan changed course and ...” wie folgt :

"The $100 million question is why did he choose to turn when he did" ?

(Quelle : Paul Rogers "UPDATE: Ship transponder data shows Cosco Busan changed course and". Oakland Tribune. Nov 13, 2007. FindArticles.com. 23 Jul. 2008. http://findarticles.com/p/articles/mi_qn4176/is_20071113/ai_n21100810)

Die nachstehende Analyse versucht nun, trotz offenkundig bereits feststehender Schuldzuweisung und leicht formulierbarer Verfehlungen die Ursachen für das Versagen des Lotsen zu erforschen. Dazu reichen herkömmlich angewendete Analyseverfahren nicht aus. Auch Datenrecorder sind nur eine technische Hilfe; sie geben ohne die richtigen Fragestellungen nur unvollkommene Antworten. Um bei dem heutigen Entwicklungsstand der Technik und den immer komplexeren Zusammenhängen von Mensch, Maschine, Organisationen und Umwelt in der Schiffsführung zu Erkenntnissen zu kommen, die in erster Linie zu präventive Maßnahmen führen und dabei die ganzheitliche Prozessbetrachtung im Visier haben, müssen Untersuchungsverfahren angewendet werden, die den Tätigkeitsmerkmalen der „Schiffsführer“ entsprechen. Mit anderen Worten : man muss verstehen, welche kognitiven Prozesse bei der Situationsanalyse ablaufen, durch welche Informationen sie geprägt werden und welche Handlungsmuster und -abläufe im Verlaufe der Informationsverarbeitungsprozesse auftreten und welche Ursachen zu welchen Mängeln in diesen Prozessen führten.

Der offizielle Untersuchungsbericht des NTSB liegt dem Verfasser bis heute nicht vor. Aus diesem Grund musste ausschließlich auf öffentlich zugängliche Quellen zurückgegriffen werden. Dazu gehören insbeondere umfangreiche Dokumente des NTSB, die im Internet unter der Adresse www.ntsb.gov/Dockets/Marine/DCA08MM004/default.htm veröffentlicht wurden. Die Analyse des Verfassers ist also frei von offiziellen Erklärungen und beruht ausschließlich auf seinen Erfahrungen und Methoden zur Untersuchung derartiger, scheinbar unverständlicher Fehler bei Seeunfällen.

Wichtigste Informationsquelle war der Voyage Data Recorder (VDR). Der Verfasser ging davon aus, dass die dort aufgezeichneten Radarbilder objektive Auskunft über die Art der Informationsgewinnung und -verarbeitung durch den Lotsen geben können (z.B. Gebrauch des EBL, des VRM, der Entfernungsbereiche). In Zusammenhang mit den aufgezeichneten Ge-  sprächen lieferten diese Informationen den wichtigsten Hintergrund für die Entscheidungen und Handlungen des Lotsen im Verlaufe der aktuellen Geschehnisse. Ergänzt werden die Unterlagen durch ein Bild der elektronischen Seekarte vom Unfallgebiet, eine Papierseekarte mit per Hand eingetragenen Kursen und die per Rechner vorgenommene Reiseplanung des Schiffes, aus der die vom Kapitän beabsichtigten Kurse des Schiffes entnommen werden konnten.
Die Ergebnisse der Vernehmung des Lotsen und der Anhörung von Experten mussten unter Berücksichtigung der individuellen Interpretation der Befragten betrachtet werden.

Um die Vorgänge, die Analyse des Verfassers und die Meinungen der Befragten bzw. des beteiligten Lotsen für den Leser verständlicher darzustellen, wurden sie in den chronologischen Ablauf laut VDR- Aufzeichnung eingefügt.

Der Verfasser stellte sich folgende Fragen bzw. Aufgaben :

1.Welche Handlungsgrundlagen lassen sich aus den aufgezeichneten Informationsquellen erkennen ?

2.Wie haben diese Informationsquellen die Entscheidungen des Lotsen beeinflusst ?

3.Welche Informationsquellen haben eine besondere Wirkung auf die kognitiven Vorgänge ausgeübt (Bildung des „inneren Modells) ?

4.Welche Ursachen lassen sich daraus für Fehlhandlungen ableiten ?

3.Welche Zusammenhänge lassen auf menschliches Versagen schließen und wie sind Mängel in der Informationsverarbeitung zu begründen?

5. Lassen sich technische Mängel nachweisen und wie ist insgesamt die Verlässlichkeit des integrierten Schiffsführungssystems einzuschätzen ?

6.Gibt es Hinweise in Unterlagen des Schiffes oder aus Gesprächen, die eine Mitverantwortung für den Ablauf der Handlungen des Lotsen erkennen lassen ?

7.Welche Schlußfolgerungen lassen sich für die Seeunfallverhütung ableiten ?

 

 

M/V „Cosco Busan“ - eine kritische Auseinandersetzung mit den durch die U.S. Coast Guard festgestellten Ursachen und Schlussfolgerungen aus dem See- unfall

 

Diethard Kersandt / Mai 2009

 

Vorbemerkungen

In „Schiff & Hafen“, Heft 11 / 2008, Seiten 110 – 116 bzw. HANSA, Heft 10 / 2008, S.58 – 63 setzte sich der Verfasser in seinem Beitrag „Die Informations- falle oder warum der Lotse der „Cosco Busan“ einen Fehler beging“ mit dem Seeunfall des Containerschiffes (Berührung eines Pfeilers der San Francisco Bay Bridge am 07.November 2007) auseinander. Zur Erinnerung :


“WASHINGTON—John Joseph Cota, the pilot of the Cosco Busan, the 65,131-ton container ship that collided with the San Francisco Bay Bridge (Nov. 7, 2007) resulting in the discharge of approximately 58,000 gallons of oil, was charged today with violations of the Clean Water Act (CWA) and the Migratory Bird Treaty Act (MBTA), ... Cota was licensed by the U.S. Coast Guard and the State of California as a Bar Pilot. He was a member of the San Francisco Bar Pilots and had been employed in the San Francisco Bay since 1981. …“
(Quelle : http://maritimeaccident.wordpress.com/2008/03/18/us-justice-department-statement-oncosco- busan-pilot/)

 

Im März diesen Jahres veröffentlichte die U.S. Coast Guard ihren Untersuchungsbericht / 1 /. Die nun folgende kritische Auseinandersetzung bezieht sich auf die Ausführungen in diesem aktuellen Bericht. Sofern auf den Bericht Bezug genommen wird, handelt es sich um die freie Übersetzung des Verfassers. Er hat das Ziel, seine Sichtweise in die Ursachenbetrachtung dieses Seeunfalles einzubringen und dabei den Problemen der Informations-verarbeitung, der Handlungsregulation, der kognitiven Vorgänge die Aufmerk-samkeit zu schenken, die sie verdient. In zunehmendem Maße steht sie bei der Steuerung komplexer und komplizierter, dynamischer und zufälliger Prozess in der Schiffsführung sowie in der Seeunfalluntersuchung im Mittelpunkt (s. z.B. solche Schlagworte wie : human error, situation awareness, e-navigation). Unerlässlich dabei ist, dass sich die untersuchenden Behörden neben modernen technischen Mitteln der Unfallanalyse vor allem mit der Interpretation von aufgezeichneten Dokumenten (Sprache, Bilder) beschäftigen, die den „humanorientierten“ Hintergrund für Ereignisse und Handlungen abbilden. Geschieht das nicht, bleibt die Unfallanalyse in technischen, organisatorischen und verfahrenstechnischen Fragmenten stecken, die letztlich zwar ein Ergebnis liefern, das ein Fehlverhalten vermuten läßt, die wahren Ursachen aber nicht aufzudecken in der Lage sind. Lotse und Kapitän haben viele Fehler gemacht.

Die Ergebnisse und Empfehlungen der amerikanischen Untersuchung führen möglichweise zur Reduzierung derartiger Fehler. An den tatsächlichen Ursachen des Unfalles aber gehen sie weitgehend vorbei und liefern damit, wenn auch ungewollt, einen Beitrag für das Weiterbestehen einer potentiellen Gefahr in diesem sensiblen Seegebiet.

 

Der vollständige Unfallanalyse / 5 / des Verfassers mit sehr umfangreicher Bilddokumentation kann über das FORUM SCHIFFSFUEHRUNG angefordert werden.

 

"Findings (des NTSB : Accident Report, NTSB/MAR-09/01, National PB2009-916401, Transportation Safety Board Notation 7976B/C, Adopted February 18, 2009 : “Allision of Hong Kong‐Registered Containership M/V Cosco Busan with the Delta Tower of the San Francisco–Oakland Bay Bridge” ; San Francisco, California; November 7, 2007).

 

1. The following were neither causal nor contributory to the accident: wind and current; the vessel propulsion and steering systems; the bridge navigation systems; bridge team response to orders; vessel harbor traffic; navigation aids, including the RACON at the center of the Delta–Echo span; maintenance of a proper lookout; pilot training and experience; and vessel traffic service equipment and operational capability.


2. The California Department of Transportation’s assessment of damage to the San Francisco– Oakland Bay Bridge following the allision was timely and appropriate.


3. The California Department of Transportation’s decision to allow the bridge to remain open to traffic after the allision was appropriate.


4. In this accident, the bridge tower fendering system worked as intended to protect the pier structure and to limit damage to the striking vessel to the area above the waterline.


5. The pilot’s order for hard port rudder at the time of the allision was appropriate and possibly limited the damage to the vessel and the bridge fendering system.


6. Although the pilot had been diagnosed with sleep apnea, he was being treated for the condition, and there was no evidence that he was sleep-deprived at the time of the accident.


7. As evidenced by his prescription history and duty schedule, the pilot was most likely taking a number of medications, the types and dosages of which would be expected to degrade cognitive performance, and these effects were present while the pilot was performing piloting duties, including on the day of the accident.


8. The Cosco Busan pilot, at the time of the allision, experienced reduced cognitive function that affected his ability to interpret data and that degraded his ability to safely pilot the ship under the prevailing conditions, as evidenced by a number of navigational errors that he committed.


9. The pilot and the master of the Cosco Busan failed to engage in a comprehensive master/pilot information exchange before the ship departed the dock and failed to establish and maintain effective communication during the accident voyage, with the result that they were unable to effectively carry out their respective navigation and command responsibilities.


10. The master of the Cosco Busan did not implement several procedures found in the company safety management system related to safe vessel operations, which placed the vessel, the crew, and the environment at risk.


11. The interactions between the pilot and the master on the day of the allision were likely influenced by a disparity in experience between the pilot and the master in navigating the SanFrancisco Bay and by cultural differences that made the master reluctant to assert authority over the pilot.


12. Because the Cosco Busan master was the only crewmember to have been drug tested in a timely manner, no conclusive evidence exists as to whether the use of illegal drugs by the other crewmembers played a role in the accident.


13. Vessel Traffic Service San Francisco personnel, in the minutes before the allision, provided the pilot with incorrect navigational information that may have confused him about the vessel’s heading.


14. Vessel traffic service communications that identify the vessel, not only the pilot, would enhance the ability of vessel masters and crew to monitor and comprehend vessel traffic service communications.


15. Although Vessel Traffic Service San Francisco personnel should have provided the pilot and the master with unambiguous information about the vessel’s proximity to the Delta tower, the Safety Board could not determine whether such information, had it been provided, would have prevented the allision.


16. The lack of U.S. Coast Guard guidance on the use of vessel traffic service authority limited the ability of Vessel Traffic Service San Francisco personnel to exercise their authority to control or direct vessel movement to minimize risk.


17. Even though the pilot’s personal physician, who prescribed the majority of medications to the pilot, was aware of the pilot’s occupation and his medical history, including his documented history of alcohol dependence, he continued to inappropriately prescribe medications that, either individually or in concert, had a high likelihood of adversely affecting the pilot’s job performance.


18. Although the pilot did not disclose to the physician who conducted his January 2007 medical evaluation all of his medical conditions or medication use, as he was required to do, the physician exercised poor medical oversight on behalf of the California Board of Pilot Commissioners by finding the pilot fit for duty despite having collected sufficient
information regarding his multiple medical conditions and medications to call into question his ability to perform his piloting duties safely.


19. Although the pilot did not disclose to the U.S. Coast Guard and the California Board of Pilot Commissioners all of his medical conditions or medication use, as he was required to do, the information he did provide should have been sufficient to prompt the Coast Guard, at a minimum, to conduct additional review of the pilot’s fitness for duty.


20. The U.S. Coast Guard, which had the ultimate responsibility for determining the pilot’s medical qualification for retaining his merchant mariner’s license, should not have allowed the pilot to continue his duties because the pilot was not medically fit.21. The U.S. Coast Guard’s system of medical oversight of mariners continues to be deficient in that it lacks a requirement for mariners to report changes in their medical status between medical evaluations.


22. Fleet Management Ltd. had failed to adequately train the Cosco Busan crewmembers, who were new to the vessel, who had not worked together previously, and who for the most part were new to the company, and this failure contributed to deficient bridge team performance on the day of the accident.
23. Providing a safety management system manual to the Cosco Busan crew only in English and not also in the vessel’s working language limited the crewmembers’ ability to review and follow the SMS.


24. Fleet Management had not successfully instilled in the Cosco Busan master and crew the importance of following all company safety management system procedures.


25. The failure of the U.S. Coast Guard and the California Department of Fish and Game’s Office of Spill Prevention and Response to quickly quantify and relay an accurate estimate of the quantity of oil spilled to the Unified Command did not affect the overall on-water recovery effort in this accident.


26. The Federal on-scene coordinator failed to aggressively use the resources available to him to obtain timely and accurate information about the extent of the spill in order to fulfill his responsibilities.


27. Effective communication regarding response activities was established and maintained between the oil spill response organizations, the qualified individual, the U.S. Coast Guard, and the Unified Command on the day of the accident.


28. The designated oil spill response organizations’ level of response to the Cosco Busan fuel oil spill was timely and effective.


29. A mechanism for the collection and regular communication among pilot oversight organizations of pilot-related performance data and information regarding pilot oversight and best practices would enhance the ability of those organizations to effectively oversee pilots.


30. Recently implemented international regulations with regard to the protection of fuel oil tanks on nontank vessels will, over time, reduce the likelihood of oil spills in mishaps such as occurred with the Cosco Busan."

 

Die Empfehlungen der U.S. Coast Guard in Auszügen :

 

Empfehlungen beziehen sich iin der Regel auf die von der Untersuchungs-behörde festgestellten Mängel, Versäumnisse, Unzulänglichkeiten und Bedin-gungen, die zum Unfall beigetragen haben sollen. Sie sind Hinweise auf vorzunehmende Änderungen verschiedener Art, die zukünftig derartige Unfälle zu verhindern (besser: zu reduzieren) geeignet sind. Zwischen Ursachen und Empfehlungen sollte ein enger Zusammenhang bestehen. Sehen wir uns die Empfehlungen aus dieser Betrachtungsebene an.

 

Empfehlung 2 : Den Eignern und dem Management der „Cosco Busan“ (CB) wird empfohlen, das Safety Management System (SMS) und die Verfahren zur Prüfung der Ausrüstung vor einer Reise zu überprüfen sowie die Vertrautheit der Besatzung im Umgang mit den Geräten und die Schiffsführung bei verminderter Sicht zuverbessern.
 

Empfehlung 3 : Dem Hafenkapitän und der Sicherheitsbehörde des Hafens wird empfohlen, eine risikobasierte Entscheidungshilfe für das Fahren bei verminderter Sicht auszuarbeiten (bereits realisiert durch : spezielle Vorschriften für das Fahren von Schiffen größer als 1600 BRT bei Sichtverhältnissen unter ½ Seemeile; Einsatz eines zusätzlichen Radarbeobachters im VTS bei Sicht unter ½ sm; Verbesserung des Trainings der Radarbeobachter.


Empfehlung 4 : Dem VTS San Francisco wird empfohlen, Verfahren für das Training und die Durchsetzung der Befugnisse der Coast Guard unter den Bedingungen des „Ports and Waterways Safety Act“ (PWSA) zu erarbeiten, um die Verfahren nach Empfehlung 3 zu implementieren.


Empfehlung 5 : Den Lotsen wird empfohlen, eine Studie der technologischen Neuheiten, die von Lotsen in anderen Bereichen angewendet werden, durchzuführen. Die Studie sollte wenigstens berücksichtigen : das Für und Wider von gegenwärtig genutzten Systemen, die von anderen Lotsenvereinigungen angewendet werden, unter den Bedingungen der Bucht von San Francisco; unabhängig davon sollte ein portables System mit AIS-Anschluss zum minimalen Pflichtstandard gehören; diese Systeme sollten einer jährlichen Prüfung durch eine unabhängige Firma unterzogen werden; es sollten minimale Trainings- und Qualifika-tionsanforderungen für jedes genutzte System vorgeschrieben werden.


Empfehlung 6 : Diese und weitere Empfehlungen (bis einschließlich 10) beschäftigen sich mit Anforderungen an die gesundheitlich Eignung von Seeleuten, die Überprüfung und den Nachweis der Tauglichkeit, um die physischen und mentalen Belastungen der entsprechenden Dienstaufgabe zu erfüllen. Der Komplex medizinischer Betrachtungen nimmt einen relativ großen Umfang ein.


Empfehlung 11 : Dem Kommandanten der Coast Guard wird empfohlen, die gegenwärtigen Praktiken der VTS-Radio-Kommunikation landesweit bezüglich der Methoden der Kommunikation mit Lotsen während der Lotsung eines Schiffes zu überprüfen. Entsprechend dieser Überprüfung sollte der Kommandant festlegen, ob die Entwicklung einer landesweiten Lotsen - VTS – Kommunikationsstandard - Richtlinie notwendig ist.


Empfehlung 12 : Dem Kommandanten der Coast Guard wird empfohlen, die Fähigkeit der maritimen Untersucher zur Gewinnung und Analyse von VDR-Informationen vorzuhalten. Die Untersucher benötigen Hardware, Software, Grundkenntnisse und Training für die schnelle und effektive Entdeckung von im VDR aufgezeichneten kritischen Ereignissen. Die Fähigkeit zur schnellen Gewinnung und Analyse von VDR – Daten in jeder Untersuchungseinrichtung ist sehr wesentlich für die Vervollständigung der professionellen maritimen Untersuchung.

 

Welche SCHWERPUNKTE lassen sich aus diesen Empfehlungen erkennen ?


-   Safety Management auf der Cosco Busan
-   Arbeit in der VTS
-  Arbeit von Hafenkapitän und Sicherheitsbehörden
-  Arbeit der Coast Guard
-  Ausrüstung der Lotsen und ihr Qualifikationsstandard
-  medizinischen Überwachung der Tauglichkeit (5 Empfehlungen)
-  Kommunikationsregeln für die Arbeit zwischen VTS und Lotsen
-  Fähigkeiten zur Datengewinnung, zur Analyse und zur Entdeckung kritischer    Ereignisse auf der Grundlage von VDR – Daten durch die untersuchenden Behörden.     

 

Anmerkung 1 : Hinweise und Empfehlungen bezüglich der Art und Weise der Informationsverarbeitung, der verfügbaren Informationen zum Zeitpunkt ihrer größten hand- lungsregulierenden Wirkung, der Bedingungen für eine ordnungsgemäße Situationserkennung, des kognitiven Modells des Entscheidungweges und der Ursachen für Fehler in der der Informationsverarbeitung, der veränder- baren technischen und organisationellen Bedingungen im Seegebiet und der Überprüfung der Performance der RACON- Signale unter den spezifischen Bedingungen vor und nach der Brückendurchfahrt werden nicht abgeleitet.
Der Verfasser hatte in seinem bereits erwähnten Beitrag über den Seeunfall eine Reihe von Maßnahmen, die sich aus dem Unfall ergeben, vorgestellt. Natürlich sind die Empfehlungen der Coast Guard nicht falsch.
Sie sind eigentlich immer richtig; leider aber aus diesem Grunde bezüglich der Ursachen auch unbedeutend. Gemäß der These : Wenn Du Dein Schiff und die See begreifen willst, musst Du Dich selbst erkennen. (Diethard Kersandt) versucht der Verfasser die Hintergründe der Entscheidungsprozesse des Lotsen zu verstehen und, zum wiederholten Male zu fordern, dass sich die Experten für die Unfallanalyse verstärkt der mentalen Seite, dem eigentlich humanorientierten und -bestimmten Hintergrund der Tätigkeit auf der Brücke bei der Informations-verarbeitung, ihren Eigenarten, Schwächen und Stärken beschäftigt.
Die Empfehlungen Nr. 12 weist auf Mängel in der Auswertung und Bewertung von aufgezeichneten Daten hin. Ganz offensichtlich hat die Coast Guard diese Schwachstelle auch bei der Auswertung der Unfalldaten der COSCO BUSAN bemerkt (Empfehlung 12 : ...Grundkenntnisse und Training für die schnelle und effektive Entdeckung von im VDR aufgezeichneten kritischen Ereignissen. Die Fähigkeit zur schnellen Gewinnung und Analyse von VDR – Daten... ist sehr wesentlich für die Vervollständigung der professionellen maritimen Untersu-chung). Da kann der Verfasser nur zustimmen; leider kann der Lotse von der angestrebten „Vervollständigung der professionellen maritimen Untersuchung“ nicht mehr profitieren, zumal der Bericht an anderer Stelle den ... an der Untersuchung Beteiligten sowie den technischen Einrichtungen eine gute Arbeit bzw. die ordnungsgemäße technische Funktion... bescheinigt. Der Verfasser erkennt hierin einen deutlichen und inhaltsreichen Widerspruch, der die Ursachenfindung außerordentlich erschwert und bei sorgfältigem Studium der Untersuchungsunterlagen eine Reihe von Fragen aufkommen lässt.

 

San Francisco-Oakland Bay Bridge

RACON-Kennungen markieren die Mittellinie der Hauptfahrwasser unter den pri- mären Brückenbögen. Die empfohlene Durchfahrt für südgehenden (einlaufenden) Verkehr ist die südwestliche Hälfte des Kanals zwischen den Pfeilern A und B; für den nordgehenden (auslaufenden) Verkehr ist es die nordöstliche Hälfte des Kanals zwischen den Pfeilern D und E. Die Breite des D-E-span zwischen den Pfeilern beträgt 2210 Fuß und die Höhe in der Mitte der Durchfahrt 204 Fuß (s.a Bild 20).

„Post casualty operational tests of the racons found them all to be on station and working properly. This was confirmed by radar images captured by the VDR onboard the COSCO BUSAN.“

 

Anmerkung 2 : Der Verfasser kann auf der Grundlage der VDR-Aufzeichnungen / 2 / , diese Aussage nicht bestätigen. Über mögliche Störungen der RACON-Signale hat er in seinem Artikel (Schiff & Hafen, Heft 11 / 2008 bzw. Hansa, Heft 10 / 2008) Ausführungen gemacht.
Ein „post casualty operation test“ mit dem Ergebnis „to be on station and working properly“ ist im allgemeinen nicht unerheblich, in diesem Fall aber nicht relevant. Es kommt überhaupt nicht darauf an, ob die Signale irgendwann vor oder nach dem Unfall richtig arbeiteten, wenn sie unter bestimmten Bedingungen – eben im Moment notwendiger handlungsregulierender Wirkungen – versagten. Die folgenden Bilder sollen das belegen. Sie sind, soweit technisch richtig erfasst, ein Spiegelbild der objektiven Realität. Das kann eigentlich keine Unter-suchungsbe- hörde übersehen. Zur Interpretation der Daten muss sie allerdings wissen, wel- che Wirkungen vorhandene oder nicht vorhanden Informationen auf die „innere Modellbildung“ des Lotsen ausüben und welche Handlungsfolgen / Entscheidungen damit verbunden sind.


                                                           ***

Untersuchungsbericht : Containerschiff „COSCO BUSAN“, Berührung mit dem „Delta Tower“ (D) der San Francisco - Oakland Bay Bridge, 2008
Rekonstruktion des Seeunfalles und Untersuchung von Informationsmangeln als Ursache fur Fehlhandlungen des Lotsen
Die Analyse versucht, trotz offenkundig bereits feststehender Schuldzuweisung und leicht formulierbarer Verfehlungen die Ursachen für das Versagen des Lotsen zu erforschen. Dazu reichen herkömmlich angewendete Analyseverfahren nicht aus. Auch Datenrecorder sind nur eine technische Hilfe; sie geben ohne die richtigen Fragestellungen nur unvollkommene Antworten. Um bei dem heutigen Entwicklungsstand der Technik und den immer komplexeren Zusammenhängen von Mensch, Maschine, Organisationen und Umwelt zu Erkenntnissen mit großer präventiver Wirkung zu kommen, müssen Untersuchungsverfahren angewendet werden, die den Tätigkeitsmerkmalen der „Schiffsführer" entsprechen.
CBusan_Bericht.pdf
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Präsentation (Teil 1) : Containerschiff „COSCO BUSAN“, 2008
Berührung mit dem „Delta Tower“ (D) der San Francisco - Oakland Bay Bridge
Rekonstruktion des Seeunfalles und Diskussion seiner Ursachen – Gründe für Mängel in der Informationsverarbeitung unter dem Aspekt ihrer Verhütung
CBusan_INFO_Ana_Teil1.pdf
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Präsentation (Teil 2) : Containerschiff „COSCO BUSAN“, 2008
Berührung mit dem „Delta Tower“ (D) der San Francisco - Oakland Bay Bridge
Rekonstruktion des Seeunfalles und Diskussion seiner Ursachen – Gründe für Mängel in der Informationsverarbeitung unter dem Aspekt ihrer Verhütung
CBusan_INFO_Ana_Teil2.pdf
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M/V „Cosco Busan“ - eine kritische Auseinandersetzung mit den durch die U.S. Coast Guard festgestellten Ursachen und Schlussfolgerungen aus dem Seeunfall, 2008
Leider schwebt nach wie vor eine latente Gefahrenquelle über der Bucht von San Francisco. So werden Empfehlungen bezüglich der Verbesserung des Informationsangebotes und der Kenntnisse über menschliche Leistungseigenschaften in der Informationsverarbeitung nicht erwähnt. Immer wieder können Menschen auf diese Weise in die „Falle“ fehlerhafter oder falscher Informationsverarbeitung bzw. des Fehlens objektiv notwendiger Informationen laufen. Heute dürfen sich die Maßnahmen zur Verbesserung der Sicherheit der Seefahrt nicht auf die eine oder die andere Komponente eines Systems konzentrieren. Schiffsführung muss in ihrer Gesamtheit verlässlicher werden.
CBusan_Kritik_Ursachen.pdf
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Die „Informationsfalle“ oder warum der Lotse des Containerschiffes „Cosco Busan“ einen Fehler beging, 2008
Die Ursachenerforschung sollte viel stärker die Wandlungen im Charakter der Tätigkeit von Nautikern, die technischen Veränderungen und die Verlässlichkeit ganzheitlich betrachten und bewerten. Die „allision“ des Containerschiffes „Cosco Busan“ und die bisher vorliegenden und im Internet zugänglichen Ergebnisse von Befragungen und Anhörungen lassen andere Schlussfolgerungen als Vorverurteilungen, Vorwürfe und Schuldzuweisungen zu, die von der Öffentlichkeit und den Medien allerdings schnell aufgesogen, von Herstellern technischer Systeme bereitwillig bestätigt sowie von Versicherungen als ausreichend für den Abruf von finanziellen Leistungen angesehen werden. Das aber liefert keinen einzigen Hinweis auf die Hintergründe und Zusammenhänge dieses Unfalls.
CB_Informationsfalle.pdf
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Artikel in „Schiff & Hafen, Nr. 11 / 2008, S. 110 Seeunfall „Cosco Busan „ : Die „Informationsfalle“ oder warum der Lotse einen Fehler beging
Das Schiff verfehlte die Mitte der Durchfahrt durch den Span „Delta – Echo“ und berührte mit seiner Backbordseite einen Brückenpfeiler.
SH_11_2008_s1.pdf
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Artikel in „Schiff & Hafen, Nr. 11 / 2008, S. 111 Seeunfall „Cosco Busan „ : Die „Informationsfalle“ oder warum der Lotse einen Fehler beging
Das Schiff verfehlte die Mitte der Durchfahrt durch den Span „Delta – Echo“ und berührte mit seiner Backbordseite einen Brückenpfeiler.
SH_11_2008_s2.pdf
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Artikel in „Schiff & Hafen, Nr. 11 / 2008, S. 112 Seeunfall „Cosco Busan „ : Die „Informationsfalle“ oder warum der Lotse einen Fehler beging
Das Schiff verfehlte die Mitte der Durchfahrt durch den Span „Delta – Echo“ und berührte mit seiner Backbordseite einen Brückenpfeiler.
SH_11_2008_s3.pdf
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Artikel in „Schiff & Hafen, Nr. 11 / 2008, S. 113 Seeunfall „Cosco Busan „ : Die „Informationsfalle“ oder warum der Lotse einen Fehler beging
Das Schiff verfehlte die Mitte der Durchfahrt durch den Span „Delta – Echo“ und berührte mit seiner Backbordseite einen Brückenpfeiler.
SH_11_2008_s4.pdf
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Artikel in „Schiff & Hafen, Nr. 11 / 2008, S. 114 Seeunfall „Cosco Busan „ : Die „Informationsfalle“ oder warum der Lotse einen Fehler beging
Das Schiff verfehlte die Mitte der Durchfahrt durch den Span „Delta – Echo“ und berührte mit seiner Backbordseite einen Brückenpfeiler.
SH_11_2008_s5.pdf
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Artikel in „Schiff & Hafen, Nr. 11 / 2008, S. 115 Seeunfall „Cosco Busan „ : Die „Informationsfalle“ oder warum der Lotse einen Fehler beging
Das Schiff verfehlte die Mitte der Durchfahrt durch den Span „Delta – Echo“ und berührte mit seiner Backbordseite einen Brückenpfeiler.
SH_11_2008_s6.pdf
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Artikel in „Schiff & Hafen, Nr. 11 / 2008, S. 116 Seeunfall „Cosco Busan „ : Die „Informationsfalle“ oder warum der Lotse einen Fehler beging
Das Schiff verfehlte die Mitte der Durchfahrt durch den Span „Delta – Echo“ und berührte mit seiner Backbordseite einen Brückenpfeiler.
SH_11_2008_s7.pdf
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Zur handlungsregulierenden Wirkung einer Information – Wenn Hoffnungen. Erwartungen und Routinen die Schiffsführung bestimmen, 2011
Ein Radarsignal wurde als Orientierungshilfe bei der Ansteuerung der Brücke als handlungsregulierende Hauptinformation verwendet. Dadurch richtete sich die Bildung der Modelle ausschließlich am „selektierten Ziel“ aus. Hier „entartete“ die Schwerpunktbildung und erschien unwideruflich. Der Lotse stellte eng strukturierte Hypothesen auf und war dann nicht mehr in der Lage, von diesen abzuweichen, unabhängig davon, ob sie eintrafen oder nicht. Informationen wurden nur noch danach ausgesucht, ob sie in das eingangs gefundene Modell hineinpassten oder nicht. Wenn sie nicht passten, wurden sie verworfen oder so interpretiert, dass sie „passfertig“ erschienen. Diese menschliche Eigenschaft „Verdrängen des Unbehaglichen“ ist die Ursache vieler Fehlhandlungen an Bord.
Handlung_Information_00.pdf
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Artikel in HANSA, Nr. 1 / 2012, S. 83 Zur handlungsregulierenden Wirkung einer Information...
Wenn Hoffnungen. Erwartungen und Routinen die Schiffsführung bestimmen, dargestellt am Beispiel des Seeunfalles der „Cosco Busan“.
HANSA_1_2012_S.83.pdf
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Artikel in HANSA, Nr. 1 / 2012, S. 84 Zur handlungsregulierenden Wirkung einer Information...
Wenn Hoffnungen. Erwartungen und Routinen die Schiffsführung bestimmen, dargestellt am Beispiel des Seeunfalles der „Cosco Busan“.
HANSA_1_2012_S.84.pdf
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Artikel in HANSA, Nr. 1 / 2012, S. 85 Zur handlungsregulierenden Wirkung einer Information...
Wenn Hoffnungen. Erwartungen und Routinen die Schiffsführung bestimmen, dargestellt am Beispiel des Seeunfalles der „Cosco Busan“.
HANSA_1_2012_S.85.pdf
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Artikel in HANSA, Nr. 1 / 2012, S. 86 Zur handlungsregulierenden Wirkung einer Information...
Wenn Hoffnungen. Erwartungen und Routinen die Schiffsführung bestimmen, dargestellt am Beispiel des Seeunfalles der „Cosco Busan“.
HANSA_1_2012_S.86.pdf
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Artikel in HANSA, Nr. 1 / 2012, S. 87 Zur handlungsregulierenden Wirkung einer Information...
Wenn Hoffnungen. Erwartungen und Routinen die Schiffsführung bestimmen, dargestellt am Beispiel des Seeunfalles der „Cosco Busan“.
HANSA_1_2012_S.87.pdf
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Artikel in HANSA, Nr. 1 / 2012, S. 88 Zur handlungsregulierenden Wirkung einer Information...
Wenn Hoffnungen. Erwartungen und Routinen die Schiffsführung bestimmen, dargestellt am Beispiel des Seeunfalles der „Cosco Busan“.
HANSA_1_2012_S.88.pdf
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Artikel in HANSA, Nr. 1 / 2012, S. 89 Zur handlungsregulierenden Wirkung einer Information...
Wenn Hoffnungen. Erwartungen und Routinen die Schiffsführung bestimmen, dargestellt am Beispiel des Seeunfalles der „Cosco Busan“.
HANSA_1_2012_S.89.pdf
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Artikel in HANSA, Nr. xx (Druckfahnenabdruck) / 2009, S. 2 - 12 Seeunfall der »Cosco Busan«
Eine kritische Auseinandersetzung mit den durch die U.S. Coast Guard festgestellten Ursachen und Schlussfolgerungen aus dem Seeunfall
Hansa_10_2008_S.58-63.pdf
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                        M/V "COSCO BUSAN"

                                           ***

"COSTA CONCORDIA"

 

Qualitätsmessung und Voraussicht in der Schiffs-führung – Grundelemente guter Seemannschaft

 

 

Diethard Kersandt, April 2013

 

Die Grundberührung der „Costa Concordia“ am 13. Januar 2012 hätte vermieden werden können, wenn der Kapitän und seine nautischen Offiziere nicht einfachste Grundelemente einer „guten Seemannschaft“ mißachtet hätten.
„Menschliches Versagen“ konnte offensichtlich auch auf diesem Passagierschiff trotz zertifizierter und den gegenwärtigen Anforderungen entsprechender Navigations-ausrüstung nicht vermieden werden. Das ist kein Ausnahmefall und ereignete sich in den letzten Jahren in der einen oder anderen Art und Ausprägung und in nicht nach-lassender Anzahl. Offenkundig besitzt das Gesamtsystem aus Mensch und Technik ein nach wie vor existierendes großes Gefah-renpotential bzw. einen nachhaltigen Mangel an Verlässlichkeit.

Die Lehren aus dem Unfall der „Costa Concordia“ bestehen vorrangig darin, exis-tierende Mängel der Verlässlichkeit durch erhöhten Einsatz menschlicher Ressourcen auszugleichen. Die Besetzung der Brücke in der Seewache und die Art des Zusam-menwirkens (vergl. „shared mental model“) sowie die Methodik und der Inhalt des Trainings an Simulatoren weisen auf diese Tendenz hin. Die Reaktion erscheint nachvollziehbar zu sein wird von der Gesellschaft als auch von Versicherungen wohlwollend betrachtet.
 

Es gehört keine große Weisheit zu der Erkenntnis, dass damit die in den mensch-lichen Eigenschaften versteckten Fehlerquellen weder entdeckt noch vermieden werden.

 

Gibt es eine Ausweg aus diesem Problem ?


The human factor is the cause of most accidents at sea.(Captain Rahul Khanna, Senior Risk Consultant - Marine, AGCS). …Costa Concordia was one of the largest cruise ships ever to have been built, but it will be remembered as the largest passenger ship to have sunk. Costa Crociere parent company Carnival Corporation deemed the ship a constructive total loss with a reported insurance recoverable of US$ 515million. …The cruise ship industry has responded actively with new safety policies as a result of the Costa Concordia accident.” / 1 /


... Für (manche sogenannte – d. Verf.) Experten ist es bisher ein Rätsel, wie die "Costa Concordia" auf Grund laufen konnte. Das Megaschiff ... wurde von der italienischen Werft erst 2006 in den Dienst gestellt - und besitzt somit eines der modernsten Navigations- und Sicherheitssysteme. ...
... Der Kapitän habe sich selbst auf der Brücke befunden und sei daher voll verantwortlich für die Navigation. ...“

(Quelle : http://www.spiegel.de/wissenschaft/technik/0,1518,809133,00.html

 

Für andere Fachleute aber ist die Ursache der Katastrophe kein Geheimnis. Derartige Unfälle mit ähnlichen Ursachen ereignen sich seit Jahren. Weitere Ereignisse können vorhergesehen werden, wenn die Ursachen existierender Qualitätsmängel in der Prozessführung nicht beseitigt werden.


„What is the difference between a good seaman or ship's officer and a merely competent one ?
... The 1961 edition of the Navy's Watch Officer's Guide does it with a single word - forehandedness. According to the Guide, while a good officer is techni- cally competent, vigilant and has good judgment the superior officer has the faculty of forehandedness .. .”
(Quelle :
http://kennebeccaptain.blogspot.com/2008/05/good-seamanship-summed-up-inoneword.html)

 

Auf der Brücke eines Schiffes werden große Mengen von Signalen und Daten in verschiedenen Darstellungsformen angeboten. In kognitiven Prozessen werden daraus Situationen abgebildet, die mit den individuellen Vorstellungen über den angestrebten Pozesszustand verglichen werden. Erkannte Abweichungen vom Sollzustand bilden den Hintergrund für die Art und den Zeitpunkt von Prozess-eingriffen. Sie sind handlungsregulierend.

 

Die Existenz dieser Zusammenhänge bestreitet heute niemand mehr. Objektive physikalische, technische, mathematische, wirtschaftliche, rechtliche, humanwissenschaftliche, hydrometeoro-logische u.a. Informationen sollen den Nautiker in die Lage versetzen, ein möglichst reales Abbild seines Entscheidungsraumes zu ermöglichen.

Das gelingt nicht immer. Für mangelhaftes Situationsbewußtsein werden in der Regel Schwächen des Menschen in ihrer großen Vielfalt für zuständig erklärt. Integrierte Navigationssysteme liefern heute alles, was zu einer echtzeitfähigen und situationsgerechten Abbildung und Bewertung von Schiffsführungsprozessen erforderlich wäre. Da man (auch tech- nisch) darauf zurückgreifen kann, erscheint es unverständlich, warum diese Situations-abbildung fast ausschließlich im menschlichen Hirn erfolgt und dazu einer Reihe komplizierter kognitiver Prozesse bedarf : erkennen, aufnehmen, dekodieren, bewerten, zuordnen, zusam-menfügen, Wechselwirkungen beachten, Hypothesen bilden, entscheiden, handeln, rück- koppeln, vorausschauen.


Wenn es gelänge, die vorhandenen Datenressourcen aufgaben- bzw. wirkungs-spezifisch zu strukturieren, durch bekannte mathematische Verfahren näher aufzubereiten, ihre Bedeutung zu erkennen und ihre Wirkungen auf die Qualität der partiellen Prozesse zu berechnen, dann bestünde doch keinerlei Anlass, die Objektivität der Aussagen zu bezweifeln. Selbst Voraussagen zukünftiger Ent- wicklungen hätten nicht den Makel der Weissagerei, denn sie beruhten auf ob- jektiv Daten und daraus errechneten Zuständen.
Die „maschinelle“ Kette : objektive Daten – aufgabenspezifische Strukturierung –
mathematisch gesicherte Aufbereitung / Vorverarbeitung – Bewertung und mathematische Wandlung durch Prozesswissen – Berechnung mathematisch eindeutiger Kenngrößen für die Qualität bzw. Gefahr ist in sich widerspruchsfrei und ein Abbild von Informationsverar-beitungsprozessen des Menschen.

Ein Unterstützungssystem, das in ähnlicher Weise wie das kognitive Modell des Menschen aufgebaut ist, könnte einen nachhaltigen Beitrag für die Erhöhung der Verlässlichkeit eines ganzheitlichen Mensch-Maschine-Systems für die Schiffsführung leisten.


Verlässlichkeit (dependability) ist ein qualitativer Begriff zur Charakterisierung der anforderungsgerechten Zielerreichung eines Mensch-Masschine-Systems in seiner Gesamtheit (Zusammenwirken aller beteiligten Systeme : Individuen, Gruppen, Organisationen, Organisationsumwelt und Technik) – sie ist die Fähigkeit zu Erhaltung verlangter Qualitäten unterden Bedingungen einer möglichen Komplizierung der Situation bzw. die Stetigkeit optimaler Arbeitsparameter des Individuums (vergl. Timpe / 2 /). ...
...
Die maschinellen Zustandsanalysen müssen kontinuierlich ohne Zeitsprünge erfolgen und durch ihre Skalierung eine sofortige Einschätzung der Höhe der Gefahren für die Erfüllung partieller nautischer Aufgaben gestatten. Auf diese Weise müssen „Betriebs- oder Zustandsbereiche“ festlegbar sein, die sich nach den Vorstellungen einer „guten Seemannschaft“ einordnen lassen müssen. Das möglichst voraus-schauende Erkennen von Gefahren für die Erreichung der geplanten Qualitätsmerkmale bestimmen die Kom- petenz des Kapitäns und damit das Niveau guter Seemannschaft.
Der sogenannte „human error“ kommt zum Ausdruck durch “… an incorrect decision, an improperly performed action, or an improper lack of action (inaction).” / 4 /

 

Fehler aber sind nicht das alleinige Ergebnis von Fehlern des mensch-lichen Operateurs, sondern „… a result of technologies, work environments, and organizational factors which do not sufficiently consider the abilities and limitations of the people who must interact with them…” / 4 / .

 

Im Kernbereich des „menschlichen Versagens“ treten in der Regel Informations-mängel auf.
Es gibt keine Fehler ohne Informationsmängel. Mangel heißt unter diesem Verständnis das Fehlen regulativ unentbehrlicher Informationen, nicht das Fehlen jeglicher Information. In der Seeunfallanalyse müssen die Ursachen für den Mangel untersucht werden, da sie wiederum die Ursachen für das Fehlen bzw. die Fehlaus-prägung der unentbehrlichen Regulationsgrundlagen im Handlungsprozess sind.
Die „psychische Regulation von Handlungen“ (Handlungsorientierung, Antriebs- und Ausführungsregulierung) umfasst die psychischen Teilfunktionen : Erkennen, Bewerten, Entscheiden, Erleben, Streben, Kontrollieren, Behalten.
Die Handlung wird definiert als „Eine zumeist komplexe Abfolge von koordinier- ten und umweltbezogenen Bewegungen eines Individuums im Sinne einer auf die Realisierung eines Ziels gerichteten, relativ geschlossenen, zeitlich und logisch strukturierten Tätigkeitseinheit.“
(Quelle : http://www.medizinpsychologie.de/OL/glossar/body_handlungsregulation.html)

 

Die bewußte Handlung geht aus einem geordneten Zusammenwirken kognitiver, emotionalerund motivationaler Prozesse hervor, wobei insbesondere ein Abwägen verschiedener Motive bzw. zu erwartender Handlungsfolgen (Konsequenzen) stattfindet bzw. stattfinden soll.


„Auf der Grundlage des Vergleichs von Ausgangszustand, Zielvorstellung und einsetzbaren Rückkopplungen wird so das Entwerfen von Handlungsprogram- men, Handlungsmustern und Entwürfen möglich.“
(Quelle : http://www.medizinpsychologie.de/OL/glossar/body_handlungsregulation.html)

 

In einer Vielzahl kognitiver Vorgänge werden „innere Modelle“ aufgebaut und mit der aktuellen Situation verglichen, verworfen, erneuert und angepasst. Dabei kommt es nicht selten vor, dass sowohl die Grundlagen der Modellbildung als auch die Ausführung von Aktionen bei verschiedenen Personen in unterschiedlicher Art, Schnelligkeit, Genauigkeit und zeitlicher Bestimmtheit erfolgen.
Handlungsabläufe ergeben sich aus ihrer individuellen kognitiven Repräsentation, aus einer bestimmten, mit Erfahrungen verknüpften Ordnung und nach einer ständigen aber auch unterschiedlich ausgeprägten Rückkopplung zwischen möglichen, eingeleiteten und geplanten Handlungen und der Wirklichkeit - die sich über Daten und Signale auf verschiedenen Brückensystemen bzw. über die optische Wahrnehmung der äußeren Umwelt darstellt und mit den Handlungszielen verglichen werden.
(Quelle : http://www.medizinpsychologie.de/OL/glossar/body_handlungsregulation.html)

 

Die Kette „Situationserkennung - Handlung - schnelle (!) Rückkopplung – Situationsanalyse - Handlung“ gehört zum elementaren Instrumentarium der Schiffsführung.

 

...


Kommt es in der Schiffsführung zu einer ernsthaften Störung der Handlungs-regulation, muss vorrangig nach Ursachen für das Interaktions- oder Kommuni-kationsversagen des Mensch- Maschine-Systems gesucht werden. Messbar wird ein solches Versagen erst durch die Bewertung von Prozesszuständen mit dem Ziel, die Differenzen zwischen der aktuellen Situation und dem angestrebten Ziel zu ermitteln und die Höhe der Differenz zum handlungs-regulierenden Prozess-eingriff zu machen. Das aber können Maschinen heute nicht und die bekannten Lösungen (Assistenzsysteme; s. Kersandt, D. : QUASSNAV) werden (noch) nicht als Hilfe in ganzheitlichen Systemen anerkannt.

Lehren aus der Grundberührung der „Costa Concordia“


1. Die nautische Zustandsüberwachung eines großen Passagierschiffes auf See darf nicht ausschließlich auf der Grundlage menschlicher Leistungseigenschaften erfolgen.


2. Die in großer Menge und Vielfalt vorhandenen und ständig verfügbaren Daten müssen über eine Datenschnittstelle bzw. über einen Datenrecorder aus dem integrierten Navigationssystem abgerufen werden können.


3. Abhängigkeiten, Zusammengehörigkeit, Wirkungsmechanismen, Größen und Ausdehnungen müssen mathematischphysikalisch aufbereitbar und zu verein-barenden Aufgaben und Strukturen zusammengefasst werden können.


4. Die Bewertung bzw. Bedeutung der aufgabenspezifisch strukturierten Ein- gangsgrößen muss durch Experten vorgenommen werden. Diese Bewertung hat das Ziel, unscharfe Zustands- bzw. Wirkungseinflüsse mathematisch verwendbaren Funktionen zuzuführen. Damit muss sich die „gute Seemannschaft“ in plan-, gestalt,- und kontrollierbare Parameter ausdrücken lassen.


5. Die Ergänzung der menschlichen Zustandsüberwachung durch eine ma- schinelle Komponente muss die Häufigkeit und Nachhaltigkeit des menschlichen Versagens nachhaltig reduzieren.


6. Der Grad der Prozessbeherrschung muss mit dem Übergang von der geräte, - bzw. systemspezifischen Fehleranzeige zur prozessabhängigen Qualitätsmes- sung und Zustandsmeldung bzw. - alarmierung nachweisbar wachsen. Eine maschinelle Ursachenanlyse muss die Fehlerdetektion beschleunigen


7. Der Nachweis der Kompetenz von Schiffsführern setzt ein qualitativ orientiertes Training mit der Möglichkeit der davon abhängigen Leistungsbewer- tung voraus
(vergl. / 6 /).

...

 

Zusammenfassung :


„Die Zuschreibung von Fehlern zu Mensch oder Maschine in Form sogenannten
menschlichen oder technischen Versagens bei Incidents oder Accidents sicher-heitskritischer Systeme beruht auf einer falschen Wahrnehmung der Struktur von Mensch-Maschine-Systemen.“ Die „... Transformation des Prozesses über das Prozessführungssystem bis zum mentalen Modell des Operateurs“ wird „von einer Vielzahl von Deformationen in der mehrstufigen Abbildung“ gekennzeich- net. „Ähnliches gilt für die Abbildung von Intentionen zu Einwirkungen auf den Prozess.“

In vielen computergestützten Prozessführungssystemen „liegen darüber hinaus auf vielen Ebenen Handlungs- und Handlungsregulationsprozesse vor, die durch unzulängliches Interaktionsdesign vielfältige Inkonsistenzen zwischen mentalem Modell, System-modell des Prozessführungssystems und Prozessmodell aufwei- sen.“ / 7 /


Hatte das Navigationssystem auf der „Costa Concordia“ diese Mängel ?

Und wenn ja, wie kann man sie beseitigen ? Der Verfasser hat eine Lösung angeboten. Sie liegt seit Jahren vor. Nur – entscheiden müssen die Reeder, fordern müssen die Betroffenen, realisieren müssen die Hersteller, anerkennen müssen die Versicherungen, „würdigen“ müssen die Passagiere, die letztlich alles und mit allem bezahlen.

 

LITERATUR
/ 1 / - : Allianz Global Corporate & Specialty Safety and Shipping Review 2013 - An annual review of trends and developments in shipping losses and safety – January 2013)
/ 2 / Timpe, K.-P. u.a. : Mensch-Maschine-Systemtechnik – Konzepte, Modellierung, Gestaltung, Evaluation
Symposium Publishing GmbH, Düsseldotf, 2. Auflage, Februar 2002
/ 3 / Dykes, R.A. : SAFETY ASSESSMENT OF MARITIME REGULATIONS . - Official
Log Final Report PLG-1140. - Prepared for SHIP OPERATIONS COOPERATIVE PROGRAM . - May 1997
/ 4 / Kloman, H.F. : INTEGRATED RISK ASSESSMENT. - CURRENT VIEWS OF RISK
MANAGEMENT .- Risk Management Reports. - 61 Elyís Ferry Road
Lyme, CT 06371 USA (Quelle : INTERNET)
/ 5 / Zempel, J. : Strategien der Handlungsregulation. - Inaugural Dissertation zur
Erlangung des Doktorgrades der Philosophie (Dr. phil.) des FB Psychologie der Justus-Liebig-Universitat Giesen, Nurnberg,
Dezember 2002.- In : http://psydok.sulb.uni-saarland.de/
volltexte/2006/841/pdf/ZempelJeannette-2003-02-12.pdf
/ 6 / Kersandt, D. : „Costa Concordia“ - Grundberührung bei Le Scole, östlich der Isola del Giglio,13 . Januar 2012
Ermittlung der Informationsmängel und ihrer handlungsregulierenden Wirkungen im Schiffsführungsprozess mit dem Ziel der Ursachenerkennung und der Ableitung präventiver Maßnahmen für Fortbildung, Simulatortraining und Praxis
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Rostock, 09. September 2012
/ 7 / Herczeg, M. : Interaktions- und Kommunikationsversagen in Mensch-Maschine-Systemen als Analyse- und Modellierungskonzept zur Verbesserung sicherheitskritischer Technologien, erschienen in: Verlässlichkeit der Mensch-Maschine-Interaktion,
Herausgeber: M. Grandt,
DGLR-Bericht 2004-03, ISBN 3-932182-36-7, Bonn: Deutsche
Gesellschaft für Luft- und Raumfahrt, 2004  

                                  ***

„Costa Concordia“ Grundberührung bei Le Scole, östlich der Isola del Giglio, 13 . Januar 2012

 

Ermittlung der Informationsmängel und ihrer handlungsregulierenden Wirkungen im Schiffsführungsprozess mit dem Ziel der Ursachenerkennung und der Ableitung präventiver Maßnahmen für Fortbildung, Simulatortraining und Praxis

 

Diethard Kersandt, 2012
 

INHALTSVERZEICHNIS


1. Gesellschaftliche Einordnung des Seeunfalles 4
2. Untersuchungsmethodik 8
2.1 Kurzvorstellung der 3 Methoden der Unfallanalyse 8
2.1.1 Traditionelle Methode : Italienische Untersuchungsbehörde für Seeunfälle 8
2.1.2 Anatomy of an organisational accident (Di Lieto, Antonio) 13
2.1.3 Fehlhandlungen und Analyse des Informationsmangels 21
2.2 Handlungsregulation 31
3. Ergebnisse der Untersuchungen des Informationsmangels 38
3.1 Chronologischer Ablauf 38
3.2 Zusammenfassung 60
3.3 Analyse des Informationsmangels 61
3.3.1 Kurzdarstellung 70
3.3.2 Vergleich zwischen den von Di Lieto und von Kersandt erkannten Fehlern 77
4. Mängel in der Handlungsregulation 78
5. Indirekte Ursachen des Seeunfalles 84
6. Prävention : Gefahrenberechnung und Anwendungsbeispiele 85

 

Literaturverzeichnis 94
Anlagen 98

 

Power Point - Präsentationen:
Analyse Informationsmängel – Grundberührung C.C. 74 Bilder
Vorschläge zur Prävention (Teil 1) 55 Bilder
Vorschläge zur Prävention (Teil 2) 26 Bilder
SIMULATION Vorschläge zur Prävention 57 Bilder

 

...

 

3.2 Zusammenfassung


Die „Costa Concordia“ (CC) hatte den Hafen von Civitavecchia gegen 19.00 Uhr verlassen und war auf dem Wege nach Savona. Der Kapitän entschied sich, die Insel Giglio an der Backbordseite zu passieren. In der ECDIS wurde diese Route geplant und auf eines der Radargeräte übertragen.
Mit 21 Kn näherte sich das Schiff dem Südende der Insel. Als der geplante Kurs- änderungspunkt erreicht war, hatte der Kapitän die Verantwortung für die Schiffs-führung. Er nahm den Track-Piloten außer Betrieb, setzte einen Rudergänger für die Handsteuerung ein und reduzierte die Geschwindigkeit auf etwa 15 Knoten.
Abweichend vom ursprünglichen Ziel der Vorbeifahrt an der Insel Giglio in einem Abstand zwischen 0,5 und 1,0 sm, hatte er die neue Absicht, die Insel noch näher zu passieren. Da ihm die Küste bekannt war, ging er davon aus, dass er sich optisch an der hohen Felsenküste orientieren und den Abstand auch bei Nacht verlässlich abschätzen könne. Je nach Situation wollte er dem Rudergänger entsprechende Kommandos geben und erwartete von diesem, dass er sie fachmännisch ausführen würde. Mit dem Übergang zur Handsteuerung setzte er kognitiv die automatische Bahnkontrollen außer Funktion und reduzierte damit diese Informationsquelle aus freien Stücken. Das wirkte sich negativ beim Stellen von Zielen, beim Entwerfen, Entscheiden und bei der Einordnung in die konkreten Ausführungsbedingungen des neuen Zieles (Orientierungsvorgänge) aus. Als sinnvolle Kontrolle der Annäherung blieb nun nur noch das Radargerät, das aber unter den konkreten Einsatzbe-dingungen (Antennenhöhe, tote Winkel, Felsenküste mit vorgelagerten Einzelfelsen) sowie der dynamischen Annäherung kaum verwendungsfähige Aussagen zu liefern imstande war.
Dadurch kam es zum Übersehen aktuell angebotener Informationen in unbeabsichtigter Weise (Reizmaskierung).
Bezüglich der Abstandsschätzung bei optischer Sicht überschätzte der Kapitän die menschlichen Fähigkeiten. In der Nacht bilden sich dunkle flache Felsen vor hohen aufragenden Felsen sehr schlecht ab. Entfernungen sind nur sehr schwer zu schätzen, schon gar nicht, wenn das Schiff sich in einer Drehung befindet und eine relative hohe Geschwindigkeit bei ganz geringer Entfernung zur Küste läuft.
Die Absicht einer „Annäherung durch langsame Kursänderung bis zu einer Lage parallel zur Küste“ scheint so stark handlungsregulierend gewesen zu sein, dass alle Warnun- gen vernachlässigt wurden.
Das neue Ziel konnte nicht erreicht werden, weil die durch die Informations-mängel verursachten Handlungsmängel zu Fehlhandlungen führten. Der Rückkopp-lungsmechanismus versagte, weil die Ermittlunge des Abstandes zur Küste wegen objektiver kognitiver Mängel und gestörter funktioneller Eigenschaften des Radargerätes ungenau waren. Die Rückkopplung zwischen Abstandser-mittlung und Kursverlauf war weitgehend funktionsuntüchtig. Ob die Kommuni-kation Kapitän - Rudergänger eine Rolle spielte, kann ohne Kenntnis des VDR nicht eingeschätzt werden.
Die Grundlagen für die innere Modellbildung des Kapitäns waren fehlerhaft. Sie bildeten, was ihm nicht bekannt war, die Grundlage seiner Handlungsregulation. Durch die Kombination des Übersehens aktuell angebotener Informationen in unbeabsichtigter Weise (physikalische Bedingungen in Form einer Reizmas-kierung) mit fehlender und falscher Nutzung von Informationen konnte der Kon- flikt unter den gegebenen Bedingungen nicht ausbleiben : das Schiff fuhr viel zu dicht an die Küste heran.

Der Zeitbereich 21:38 – 21:41 erscheint als sehr entscheidend für die Annähe- rung an die Küste, da hier wahrscheinlich aus Gründen fehlender oder falscher Abstands-ermittlung der Kursänderungsprozess unterbrochen wurde.
Wie in allen Seeunfällen ist ein Komplex zusammenhängernder Ereignisse als ursächlich für die Grundberührung der CC zu benennen.

 

3.3 Analyse des Informationsmangels

 

3.3.1 Kurzdarstellung


PHASE 1 : Eingriff in den laufenden Prozess ohne Änderung der Handlungsplanung 21:25 - 21:35

 

PHASE 2 : Ausbleibende Modifizierung durch Stereotypien und Erwartungsverhalten 21:35 – 21:39

 

PHASE 3 : Beabsichtigte Vernachlässigung technischer Möglichkeiten zur Informa-tionsgewinnung 21:39 – 21:40

 

PHASE 4 : Beonderheiten natürlicher Bedingungen verkannt / unterschätzt 21:40 – 21:43

 

PHASE 5 : Existenz objektiver Mängel technischer Mittel zur Zustandsdiagnose 21:39 – 21:42

 

In Zusammenhang mit „menschlichem Versagen“ als Hauptfehlerursache, der Überforderung menschlicher Leistungseigenschaften und der technischen Entwicklung von Schiffsführungs-systemen, kann man unter Beachtung der sich nur über historisch lange Zeiträume entwickelnden kognitiven Fähigkeiten des Menschen gerade bei diesem Seeunfall nicht übersehen, dass es neben vielen subjektiven Faktoren auch sehr ernsthafte Hard- und Softwaremängel gegeben hat, die die Katastrophe zwar nicht verursacht, sie aber doch hätten verhindern können.

 

Es handelt sich hierbei um die Kategorie F 1 Fehlhandlungen auf Grund objekti- ven Fehlens regulativer Information, ein zweiter wichtiger Analyseschwerpunkt neben den F 2 Fehl- handlungen durch Nutzungsmängel objektiv vorhandener Informationen.
Objektives Fehlen von handlungsregulierender Information heißt Fehlen von Information zu einem handlungsrelevanten Zeitpunkt in einer Qualität erfassbarer Reizensembles.
Ursachen von Fehlhandlungen können bei diesem Seeunfall gefunden werden durch F 1.3 fehlende Information wegen Unterschwelligkeit ihres Angebotes und F 1.5 Fehlen von Rückmeldungen bzw. zeitgerechter und kompatibler Rückmeldung für die Regulation von Vorgängen.


….Such line is also known as a safety contour, and the INS provides a functionality to set a warning zone ahead of the ship’s bow in order to generate a chart alarm (Bild 9 : NACOS – Modul : Guard sector in ECDIS – d. Verf. (fig.10)). Nobody within the team realised that between the furthermost echo radar used as reference, and the limit of the safety contour, there were two significant navigational hazards not detectable by the radar: a small rock about 1 meter above the sea level, and an underwater rock with a shallowest depth of 7.3 meters. The dry rock was sighted by the Captain only when it was too late.” / 4 /

 

Von keiner Stelle erfolgte eine Warnung, nichts wies auf den drohenden Quali-tätsverlust hin, keine System meldete den immer kleiner werdenden Manöver- raum, keine Empfehlung zur Geschwindigkeit erschien; die Bahnabweichung von letztlich ca. 800 m führte zu keiner markanten Gefahrenmeldung.
Dieser Komplex steht in Zusammenhang mit fehlender Nutzung objektiv ange-botener Informationen durch Vergessen / Versäumen als unbeabsichtigte, fehlende Nutzung einer vorgängig angebotenen und erfassten Information. Eine Lösung für dieses Problem bilden automatisch angebotene Daten, Ablaufpläne, Handlungs-schemata u.a. auf der Grundlage von aktuellen Prozesszustands- beschreibungen.

 

PHASE 6 : Fehlerhafte Aktionsprogramme als Ergebnis mangelhafter Situa- tionserkennung 21:35 – 21:43

 

PHASE 7 : Unabwendbares Ereignis 21:43 – 21:45

 

 

Betrachtet man die Ballung von Fehlern zwischen 21:37 und 21:40 aus den Phasen 3, 4 und 5 und ihre wechselseitigen Beziehungen, so ist es nicht überraschend, dass die Aktionsprogramme in Phase 6 den Eintritt des negativen Ereignisses nicht verhindern können. Die in den Phasen 1 und 2 gemachten Fehler erscheinen zunächst unerheblich zu sein, wenn man sie isoliert betrachtet. Sie stellen jedoch die Initialwirkung in einem durch den Menschen gesteuerten Prozess dar, die zu einer gesetzmäßig eintretenden Eskalation des Problems führt. Ursächlich dafür ist die „Schere“ zwischen Realität und mentaler Abbildung einer angenommenen Realität im Kopf des Operateurs. Dieser Zusammenhang unterscheidet ein Mensch-Maschine-System von einem automatisierten Steuerungssystem mit ge- schlossenem Regelkreis.

 

...

 

Wirkungen der Informationsverarbeitungsmängel auf die Handlungsregulation :


- keine sorgfältige Situationsanalyse als Voraussetzung für die Planung und Ausführung von     Maßnahmen
- Modell stimmt weitgehend nicht mit der Realität überein und ist nicht geeignet, Differenzen zwischen Soll und Ist festzustellen und zu bewerten
- Modell bildet so nicht die Grundlage für aktuelle Handlungspläne und für Einschätzungen zukünftiger Entwicklungen
- Modell muss mit der Veränderung von Bedingungen ständig überarbeitet werden
– Ereignisse / Merkmale / Parameter für die Messung des Erfolges der Maßnahmen nicht hinreichend bekannt und wirksam (z.B. die Veränderung des relativen Vektors, die Reduzierung der Querabweichung von der Bahn)
- Kette „Situationsanalyse - Handlung - schnelle (!) Rückkopplung – Situations- analyse - Handlung“ als elementares Instrumentarium der Schiffsführung unterbrochen
- falsches Modell hat hohe Widerstandskraft und ausgesprochen zähe Bestän- digkeit; ist tief mverankert, schwer zu verändern und besitzt eine sehr wichtige handlungssteuernde Funktion
- Bedingungen werden „gut geredet“ oder verworfen, das Modell aber nicht angetastet, weil die Mühe des Aufbaus eines neuen Modells die Bequemlichkeit des Verweilens beim alten Modell nicht überwinden kann
- Wünschen und Hoffnungen stark ausgeprägt
- Realität einschließlich ihres weiteren Verlaufes wird nur sehr bedingt objektiv
eingeschätzt: nur die Informationen werden angenommen und verarbeitet , die in das konstruierte Modell hineinpassen
- Bestätigung des eigenen Tuns und des soeben konstruierten Modells der Situation.ist bestimmend
- Modell fehlerbehaftet, die davon bestimmten Hoffnungen oder die „hinein-gedachten“ Wünsche sind nicht richtig
- Rückmeldung, dass beabsichtigte Ziele nicht erreicht wurden, erfolgt sehr zögernd und kommt zu spät, so dass es nicht gelingt, ein neues und besseres Modell aufzubauen
- Ablehnung oder Fehlinterpretation der „schlechten“ Informationen kommen, weil nach Bestätigung der eigenen Aufassung gesucht wird; die Vertrautheit mit dem Fehler wächst
- Fehler wird zum Bestandteil der Lösung und nicht mehr als Fehler entdeckt
- Problemraum wird durch das Modell falsch beschrieben und zieht verhängnisvolle Ausweitung der Gefahr nach sich (exponentielles Verhalten der Gefahrenentwicklung mit schnell nahender Katastrophe)
- Mut zur Handlungskorrektur verliert sich mit dem Grad der Faszination des Kapitäns bezüglich der einsetzenden Wirkungsfolgen der von ihm eingeleiteten Vorgänge (Beobachtungs- und Handlungsstarre)
- Dynamik der Veränderungen unterdrückt Zweifel, verstärkt Hoffnungen und Erwartungen; Korrekturen werden kaum angebracht.
- Lösungsstrategie ist automatisiert; die bewusste Steuerung und Kontrolle der Handlung nimmt ab
- Veränderung der Situationsbedingungen führt bei Anwendung einer automa- tisierten Strategie zu einer völligen Verfehlung des Ziels
- strategische Vorgehen wird nicht mehr auf die spezifischen Bedingungen angepasst; mangelnden Situationsangemessenheit
- kognitiver Aufwand wird reduziert; alternative Vorgehensweisen werden nur
oberflächlich oder gar nicht analysiert
- Für den Ersatz einer inadäquaten automatisierten Strategie durch eine situationsangepasste andere Strategie bedarf eines aufwendigen kognitiven Prozesses, der auf intellektueller Ebene bewusst vollzogen werden muss (Verarbeitung der Feedbackinformationen, Reproduktion bekannter Regelsätze, Vergleich der aktuellen Situationsgegebenheiten mit den abgespei-cherten "Wenn-dann-Regeln", Auswahl eines situationsgerechten Regelsatzes, u. U. weitere Anpassung der ausgewählten Strategie an die Situation).

 

5. Indirekte Ursachen des Seeunfalles


1. Bildungs- und Trainingsmängel, einschließlich der unzureichenden Wissens-vermittlung über die Besonderheiten des menschlichen Faktors (national : Veröf-fentlichungen in der BRD zu diesen Problemen finden nur sehr wenig Verständ- nis von Reedern, und Verlage sehen vordergründig finanzielle Schwierigkeiten bei kleinem Nutzerkreis)
Manuskript liegt vor : „Der Nautiker im Risikoprozess Schiffsführung“


2. Mangelhafte wissenschaftliche Neu-Orientierung der Schiffsführung als modernes Mensch- Maschine- System mit Auswirkungen auf den Tätigkeitscharakter des Nautikers und auf technische Entwicklungen


3. Keine Entwicklung von fehlertoleranten Systemen mit hoher Verlässlichkeit (Ursache : Schiffe sind regelgerecht ausgerüstet; Reeder haben kein Bedarf


4. Komplexität, Dynamik und Zufallscharakter der Schiffsführung haben die natürlichen Leistungsgrenzen der Nautiker überschritten; das wird in anspruchsvollen Situationen besonders sichtbar.


5. Technische Lösungen sind trotz äußerer guter Beschaffenheit nicht in der Lage, die aktuelle Qualität der Schiffsführung insgesamt und der partiellen Prozesse zu messen. Lösung liegt vor : QUASNAV – Qualitätsermittlung in der Schiffsführung


6. Für die Leistungsermittlung und den Kompetenzvergleich am Schiffsführungssimulator existieren keine Berechnungsverfahren
Lösung liegt vor : COMPASS – Kompetenzermittlung am Schiffsführungssimu- lator
 

6. Prävention : Gefahrenberechnung und Anwendungsbeispiele

 

Die Grundberührung der „Costa Concordia“ am 13.Januar 2012 zeigt mit aller Deutlichkeit, dass das „menschliche Versagen“ in der Schiffsführung Gesetz-mäßigkeiten unterliegt, die man definieren und bei der Systemgestaltung berücksichtigen kann.

Es sind :


1. Die Höhe der Gefahr in einem partiellen Prozess der Schiffsführung wird durch den Zustand aufgabenspezifischer Indikatoren bestimmt. Sie bilden das Maß für die Qualität der Aufgabenerfüllung. Indikatoren haben einen objektiven Charakter. Sie werden nicht direkt durch die unterschiedliche Art und Weise der Informa-tionsgewinnung (technisch oder / und manuell) beeinflusst, wohl aber indirekt durch die Güte der Prozesszustandsbeschreibung und den daraus folgenden Handlungen.


2. Der Nautiker versucht, aus verfügbaren Signalen und Daten ein möglichst realitätsgetreues Abbild von Situationen zu entwickeln. Das darauf beruhende „innere Modell“ einer Situation oder einer Situationsfolge bestimmt Art und Zeitpunkt von Handlungen (Prozesseingriffe).


3. Unvollständige, ungenaue oder falsche Modelle entstehen im Ergebnis von Mängeln in der Informationsverarbeitung. Objektiv nicht vorhandene, falsch oder fehlerhaft verarbeitete Informationen führen zu Fehlhandlungen.


4. Fehlhandlungen sind situationsunangemessene, zeitlich und örtlich ungeeignete Handlungsweisen, mit denen das vorgegebene und angestrebte operative Ziel entgegen der Absicht nicht erreicht werden kann. Die ungeeignet Handlungsweise ist dem Nautiker im Moment der Ausführung nicht bewußt.


5. Die Entdeckung von Gefahren für die Aufgabenerfüllung wird durch kognitive Abläufe bestimmt, die vom Charakter (Dynamik, Komplexität, Zufälligkeit) partieller Prozesse und von den natürlichen Eigenheiten des menschlichen Individuums abhängig sind.


6. Die Gefahrenentdeckung ist deshalb schwierig, weil in einem Bereich nahezu linearen Anstieges die Verletzung der Qualität „guter Seemannschaft“ kaum wahrnehmbar ist und nicht in das Ziel und das Modell hineinpassende Zustände unberücksichtigt bleiben. Der Nautiker ist nicht bereit, seinen Handlungsplan schnell zu ändern, selbst wenn die Bedingungen es erfordern würden.


7. Das Problem der Gefahrenerkennung durch den Nautiker wird dadurch erhärtet, dass selbst bei einer Änderung der Informationsgewinnung und -verarbeitung ein Sicherheits-gefühl existiert, wenn die technische Umgebung und das aktive Personal auf der Brücke verbleiben, obwohl sie nicht mehr als Hilfen genutzt werden. Ersatzlösungen erreichen den Rang der Vollwertigkeit.


8. Die „kognitiven Schwächen“ des Menschen werden in absehbarer Zeit nicht zu beseitigen sein. Soll der „human error“ trotzdem reduziert werden, muss man sie akzeptieren, ihre Eigenschaften kennen und durch intelligente Hilfen überbrücken.

 

LITERATUR


/ 1 / Herczeg, M. : Interaktions- und Kommunikationsversagen in Mensch-Maschine- Systemen als Analyse- und Modellierungskonzept zur Verbesserung sicherheitskritischer Technologien, erschienen in: Verlässlichkeit der Mensch-Maschine-Interaktion, Herausgeber: M. Grandt, DGLRBericht 2004-03, ISBN 3-932182-36-7, Bonn: Deutsche Gesellschaft für Luft- und Raumfahrt, 2004
/ 3 / Schröder-Hinrichs, J.U.; Baldauf, M.; Ghirxi, K.;
Assheuer, S. : Risikofaktor Mensch.- HANSA International Maritime Journal – 148. Jahrgang – 2011- Nr.9, S.91 ff
/ 4 / Di Lieto, Antonio: Costa Concordia - Anatomy of an organisational accident
Australian Maritime College, University of Tasmania, 2012     adilieto@amc.edu.au
/ 5 / Kersandt, D. : Der Nautiker im Risikoprozess Schiffsführung- Analyse, Charakter und Gestaltung von Mensch -Technik- Relationen auf der Brücke von Seeschiffen
http://www.forum-schiffsfuehrung.com  Unveröffentl. Buchmanuskript (436 S.) Rostock, 2011
/ 6 / Hacker, W. : Allgemeine Arbeits- und Ingenieurpsychologie.- VEB
Deutscher Verlag der Wissenschaften.- Berlin.- 1980
/ 7 / Kersandt, D. : Qualitätsbestimmung von Schiffsführungsprozessen (Hauptbericht)
- QUASNAV - F/E – Bericht ( 198 S.) unveröffentl. - Rostock, Juni 2010
/ 8 / Hacker, W. : Arbeitspsychologie. Bern (1986): Huber; S. 115) und
http://psydok.sulb.uni-saarland.de/volltexte/2006/841/pdf/ZempelJeannette-2003-02-12.pdf
/ 9 / Zempel, J. : Strategien der Handlungsregulation. - Inaugural Dissertation zur
Erlangung des Doktorgrades der Philosophie (Dr. phil.) des FB Psychologie der Justus-Liebig-Universitat Giesen, Nurnberg, Dezember 2002.- In : http://psydok.sulb.uni-saarland.de/volltexte/2006/841/pdf/ZempelJeannette-2003-02-12.pdf
/ 10 / - : Italian Ministry of Infrastructure and Transport
ITALIAN MARITIME INVESTIGATIVE BODY ON MARINE
ACCIDENTS MARINE ACCIDENT INVESTIGATION C/S COSTA CONCORDIA 13th January 2012 MSC90 London - May 18th, 2012
Forum-Schiffsführung: „Costa Concordia“- Ursachenanalyse Grundberührung / Kersandt, D. / Rostock, 09/2012 94
/ 11 / - : http://www.farevela.net/2012/01/14/tragedia-costa-concordia-al-giglio-non-cisono-secche-che-una-nave-del-genere-possa-urtare-pena-gravissima-negligenza-un-chiarimentodi-semplici-principi-di-navigazione/
/ 12 / Corriere TV : http:// video.corriere.it/costa-concordia-rotta-guasto-scatola-nera/54f630aac473-11e1-8a5a-a551a87e60ad     Dall’Italia; 02.Iuglio 2012
/ 13 / Klaiber, S. : Die fünf fatalen Fehler des Kapitän Schettino
Freitag, 20.01.2012, 21:26 · von FOCUS-Online-Redakteurin Susanne Klaiber
Quelle : http://www.focus.de/panorama/welt/costa-concordia/tid-24840/havarie-der-costaconcordia-die-fuenf-fatalen-fehler-des-kapitaen-schettino_aid_705012.html
/ 14 / Hederstrom; H. : MOVING FROM RANK TO FUNCTION BASED BRIDGE
ORGANISATION (Captain Hans Hederstrom, FNI , Director CSMART www.csmartalmere.com
Passenger Ship Safety Conference , 26 – 27 January 2011 The Millennium Gloucester Hotel and Conference Centre, London
/ 15 / Kersandt, D. : Berechnung der Höhe der Gefahr für die partiellen Prozesse „Anti-Grounding“ und „Track-Keeping“ bei Annäherung der „Costa Concordia“ an die Küste der Insel Giglio am 13.01.2012 (Bericht); 18 Seiten, Rostock, Mai 2012

 

                                                  ***

      

„Costa Concordia“ Grundberührung bei Le Scole, östlich der Isola del Giglio, 13 . Januar 2012 Untersuchungsbericht (98 S.), 2012
Die Untersuchung hat das Ziel, aus der Sicht der Prävention die den Unfall kennzeichnenden Informationsmängel und ihre handlungsregulierenden Wirkungen im Schiffsführungsprozess zu ermitteln und auf dieser Grundlage Maßnahmen für die Fortbildung, das Simulatortraining und die Praxis abzuleiten.
Das angewendete Analyseverfahren ist für diesen Zweck besonders gut geeignet, da es sich mit den informationspsychologischen Hintergründen für die Handlungsregulation befasst und zugleich Schlussfolgerungen für die Hersteller von Schiffsführungssystemen zulässt.
CC_Bericht_1.pdf
PDF-Dokument [6.7 MB]
Präsentation : Verbesserung der situation awareness durch echtzeitfähige und aufgabenstrukturierte Verarbeitung großer Datenmengen, 2014
Grundlagen der Modellbildung und Rekonstruktion der Gefahrenentwicklung bis zur Grundberührung
CC_Modellbildung.pdf
PDF-Dokument [3.5 MB]

                                      ***

„Marti Princess“ / „Renate Schulte“ - Kollision vor der Insel Bozcaada am 27. Juni 2009

 

Ermittlung der Informationsmängel und ihrer handlungsregulierenden Wirkungen im Schiffsführungsprozess mit dem Ziel der Ursachenerkennung und der Ableitung präventiver Maßnahmen
 

Diethard Kersandt, 2013

 

INHALTSVERZEICHNIS


1. Einführung                                                                                              5
2. Fehlhandlungen und Analyse des Informationsmangels                         8
3. Situationsbewußtsein, Handlung                                                             21
4. Schlussfolgerungen aus der Kollision                                                     33
5. Informationsmängel und handlungsregulatorische
Wirkungen                                                                                                    35
6. Anmerkungen zur Beweisführung und –begründung im Seeunfallbericht 42
7. Prävention : Gefahrenberechnung                                                           49
8. Zusammenfassung                                                                                    56

 

Fur die Ermittlung der Ursachen menschlichen Versagens in der Schiffsführung ist es interessant, auf der Grundlage der Kognitionspsychologie und der wachsenden Bedeutung von Informationsverarbeitungsprozessen für die Steuerung und Überwachung großer, komplexer, dynamischer Systeme prozessadäquate Theorien zu finden, die die wesentlichen Merkmale der menschlichen Informationsverarbeitung beschreiben und das methodische Gerüst für eine Fehlhandlungsanalyse liefern.

 

Die seit Jahren bekannten aber schließlich mit wenig Erfolg angewendete traditio-nellen Verfahren konnten die Ursachen fur Störungen in den Wechselbeziehungen zwischen Operateur und informationsverarbeitenden Maschinen nicht so nachhaltig aufdecken, dass in der Praxis wirkliche Fortschritte bezüglich einer sicheren Schiffsführung erzielt werden konnten (vergl. / 3 /).
KERSANDT legt den Schwerpunkt der Untersuchungsmethodik auf die Ursachen-erforschung mit Hilfe einer psychologischen Analyse, die die kognitive Regulation der Tatigkeit untersucht. Im Idealfall soll sie die Beziehungen im komplexen Mensch- Maschine- Umwelt- System „Schiffsführung“ isomorph abbilden.
Das von KERSANDT / 5 / modifizierte Verfahren nach HACKER / 6 / kann eine sinnvolle Ergänzung bei der Ursachenanalyse bilden.

...

Damit am Ende einer Fehlerkette ein Seeunfall entstehen kann, bedarf es einer Reihe individueller und situativer Faktoren sowie eines Informations- und Handlungs-mangels. Sie müssen in einer so ungünstigen Weise aufeinandertreffen, dass aus der Menge möglicher Fehlhandlungen eine Fehlhandlung mit negativen Folgen auftritt.

...

 

Es gibt viele Betrachtungsweisen von Seeunfällen und ihrer Ursachen. Die Erforschung der aufgetretenen Informationsverarbeitungsmängel erweitert den Horizont von der rein sachlichen und fachlichen Ebene um die menschliche Betrachtungsweise derDinge.
Sie vermittelt Einsichten in Denk- und Verhaltensweisen, die unter dem Aspekt einer verhütungsorientierten Klassifikation die größten Chancen für die Verbesserung / Optimierung des Mensch-Maschine-Systems bietet.

...

Fehlhandlungen sind prozessgestaltende bzw. -beeinflussende Handlungen, die durch folgende Merkmale gekennzeichnet sind :


- situationsunangemessene, zeitlich und örtlich ungeeignete Handlungsweise, mit der das vorgegebene und angestrebte operative Ziel entgegen der Absicht nicht erreicht werden kann;
- dem Operateur ist die ungeeignete Handlungsweise zum Erreichen des Zieles im Moment der Ausführung nicht bewusst;
- die ungeeignete Handlungsweise stellt sich ein, obwohl der Operateur über geeignete Vorgehensweisen, Verfahren, Methoden, Kenntnisse zur Lösung der aktuellen, operativen Aufgabenklasse verfügt;
- es existiert ein Mangel an prozesszustandsbeschreibenden und -anzeigenden Informationen, die für den Zeitpunkt der Einleitung eines situationsangemes-senen, zeitlich und örtlich geeigneten zielgerechten Handelns unentbehrlich sind.

...

 

Nicht jeder Mangel an Informationen im Handlungsprozess führt zu einem Fehler; doch es gibt keine Fehler ohne Informationsmängel. Mangel heißt unter diesem Verständnis das Fehlen regulativ unentbehrlicher Informa-tionen, nicht das Fehlen jeglicher Information.
Daher müssen die Ursachen für den Mangel untersucht werden, da sie wiederum die Ursachen für das Fehlen bzw. die Fehlausprägung der unentbehrlichen Regu- lationsgrundlagen im Handlungsprozess sind.

...

 

In Anlehnung an HACKER / 6 / müssen hinsichtlich der Prävention folgende Fragen beantwortet werden :

 

1. Welche Informationen sind für die Erfüllung einer bestimmten Arbeitsaufgabe in einer bestimmten Situation erforderlich und unverzichtbar ?
 

2. Warum sind einige dieser für einzelne Handlungsschritte notwendigen Infor-mationen nicht vorhanden ?

 

...

 

ANMERKUNG KERSANDT :

 

Wenn ein Modell teilweise mit der Umwelt übereinstimmt, teilweise aber nicht, d.h. treffen neben den Informationen, die das Modell bestätigen auch Informa-tionen ein, die dem Modell widersprechen, dann werden sie in der Regel durch den Problemlöser subjektiv interpretiert (Überschneidungen von mentalem Modell und Welt ).
Dabei kann es, wie bereits erwähnt, zu einer Ablehnung oder Fehlinterpretation der „schlechten“ Informationen kommen, weil man eben nach Bestätigung der eigenen Aufassung sucht. Durch mehrmaliges Ablehnen der negativ zu bewertenden Rückmeldung ist die Herausbildung einer wachsenden Vertrautheit mit dem Fehler zu beobachten. Er wird zum Bestandteil der Lösung und dann in Zukunft nicht mehr als Fehler entdeckt (Wenn Fehler häufig und in vertrauter Gestalt auftreten, versagen die Mechanismen, die den Unterschied zwischen Handlung und Plan überwachen sollten.).

 

Das ist natürlich ein großes Problem, denn der Mensch glaubt an sein Modell, sucht und findet in der Umgebung Bestätigungen, lehnt die Informationen ab, die das nicht tun und trifft seine Entscheidungen auf dieser Grundlage. Wenn der Problemraum durch das Modell aber in einer sicherheitsrelevanten Komponente falsch beschrieben wurde, zieht das eine unter Umständen verhängnisvolle Ausweitung der Gefahr nach sich. Wenn dann noch das exponentielle Verhalten der Gefahrenentwicklung hinzukommt, ist die Katastrophe nahe.

 

Der Mut zur Handlungskorrektur verliert sich mit dem Grad der Faszination des Handelnden bezüglich der einsetzenden Wirkungsfolgen der von ihm eingeleiteten Vorgänge.

 

Es tritt eine sogenannte Beobachtungs- und Handlungsstarre auf.

 

Der Nautiker will den Erfolg, will die Bestätigung seines Planes, beobachtet die Lage-veränderung andere Schiffe, schaut auf die Anzeigen seiner Geräte und wartet ab, ob sich alles so einstellt, wie er gedacht hat. Er ist der Dynamik der Veränderungen ausgesetzt, unterdrückt seine Zweifel, verstärkt seine Hoffnungen und Erwartungen. In dieser Phase des Handlungsprozesses werden kaum Korrekturen angebracht. Führt die Handlung letztlich zu einem Erfolg, bleibt sie als solche in Erinnerung, unabhängig davon, ob sie tatsächlich optimal war.

...

 

In Zusammenhang mit dem hohem Anteil „menschliche Versagens“ bei Seeunfällen und der Bedeutung von Prozessführungssystemen (integrierte Brücken- bzw. Navigations-systeme) soll auf die Wirkung von fehlerhaften Prozess-zustandsabbildungen für die interne Modellbildung einerseits und die damit verbundene gestörte Handlungsregulation andererseits hingewiesen wer-den.


Hilfreich kann es sein, mittels Assistenzsystem die emotionale Kompo- nente des menschlichen Denkens durch eine nüchterne und objektivierte Situationsdiag- nose zu ergänzen.

 

Kommt es in der Schiffsführung zu einer ernsthaften Störung der Handlungsregu-lation, muss vorrangig nach Ursachen für das Interaktions- oder Kommuni-kationsversagen des Mensch-Maschine-Systems gesucht werden. Messbar wird ein solches Versagen erst durch die Bewertung von Prozesszuständen mit dem Ziel, die Differenzen zwischen der aktuellen Situation und dem angestrebten Ziel zu ermitteln und die Höhe der Differenz zum handlungs-regulierenden Prozesseingriff zu machen. Das aber können Maschinen heute nicht und die bekannten Lösungen (Assistenzsysteme; s. Kersandt, D. : QUASSNAV bzw. Nautical Task Manager) werden (noch) nicht als Hilfe in ganzheitlichen Systemen anerkannt.

...

 

4. Schlussfolgerungen aus der Kollision


Einflussgrößen auf die Entscheidungen waren (offizielle Darstellung des Berichtes):


„1. Der wachhabende Offizier an Bord der MP erkannte keine kritische Situation zur IL;
2. der Kapitän der MP musste aufgrund der Nahbereichslage mit der IL in relativ kurzer Zeit eine Entscheidung treffen;
3. der Kapitän und der wachhabende Offizier erkeannten keine kritische Situation zur RS;
4. Radardaten wurden vom wachhabenden Offizier entweder nicht beachtet oder falsch interpretiert;
5. die AIS – Daten halfen dem Kapitän angesichts ihrere Sortierfolge nicht dabei, die Situation in den Griff zu bekommen;
6. zwischen dem wachhabenden Ofiizier und dem Kapitän fand keine Kommu-nikation zur kritischen Situation statt;
7. der wachhabende Offizier an Bord der RS registrierte die MP schon frühzeitig, konzentrierte sich dann aber nur auf die IL;
8. als die Begegnung mit der IL geklärt war, beurteilte er die Lage mit der MP nicht als kritisch und
9. er wurde von einem UKW-Ruf abgelenkt und bewertete die Situation nicht neu, um Notfallmaßnahmen einzuleiten, z.B. ein CrashStopp – Manöver.


Schlussfolgerungen / weitere Ergebnisse (offizielle Darstellung) :


„1. Die MP beobachtete die sich nähernde Position zur IL nicht, um festzustellen zu können, ob ein Kollisionsrisiko bestand;
3. Auf dem an Bord der MP installierten VDR waren keine Daten zum Unfall gespeichert;
5. Die frühe Rückkehr der MP zu ihrem vorherigen Kurs führte zu einer Nahbereichslage mit der RS; (Die Punkte 2 und 4 sind im veröffentlichten Originaltext des Berichtes nicht aufgeführt.)
6. Der wachhabende Offizier an Bord der RS konzentrierte sich auf die IL, nahm das Risiko eines Zusammenstoßes mit der MP nicht wahr und war durch ein Gespräch über UKW abgelenkt;
7. Obgleich das Ausweichmanöver spät eingeleitet wurde, war die RS in ihrer Kursänderung nach Steuerbord zusätzlich durch die IL eingeschränkt;
8. Beide Schiffe verwendeten keinerlei Signale, um gegenseitig auf sich auf- merksam zu machen;
9. Der Fokus der beiden Besatzungsmitglieder auf der MP war auf die IL beschränkt, wobei ein größerer Zusammenhang inklusive der RS keine Beach- tung fand;
10. Die wachhabenden Offiziere an Bord beider Schiffen fühlten sich unter großem Zeitdruck. Unter solchen Umständen werden Risiken häufig nicht korrekt eingeschätzt.
11. Es konnte nicht festgestellt werden, ob Übermüdung zu dem unzureichenden Situationsbewusstsein an Bord der MP beigetragen hat;
12. Die fehlende Verbindung zwischen AIS und Radaranlagen an Bord der MP verschärfte das Problem des unzureichenden Situationsbewusstseins;
13. Die Form der Informationsdarstellung im AIS an Bord der MP verschärfte das Problem des unzureichenden Situationsbewusstseins.“

...

 

8. Zusammenfassung


Das Verhalten der Beteiligten auf MP und RS ist durch ein unzureichendes Problemverständnis geprägt. Komplexe Situationen werden so stark vereinfacht betrachtet, dass der Einsatz technischer bzw. personeller Hilfen weitgehend vernachlässigt wird. Man muss davon ausgehen, dass der WO der MP die IL zunächst als bedeutungslos ansah oder sie optisch völlig übersah. Er sah offenbar keine Notwendigkeit, die Begegnungs-paramter beider Fahrzeug zu ermitteln. Hätte er das getan, wären ihm der dichte Pas- sierabstand und der Abstand aufgefallen. Ob er seine Ausweichpflicht erkannte, kann nicht beurteilt werden, weil es keinen Hinweis aus den Akten gibt, dass er dieses Ziel aquiriert hatte.
Erst der Kapitän erkannte die bedrohlich nahe Lage und leitete das in dieser Situation routinemäßig übliche Manöver ein. Durch die volle Konzentration auf die optische Beob- achtung des Erfolges des Manövers war er von der Berück-sichtigung der Wirkungen seiner Handlungen auf andere Verkehrsteilnehmer abgelenkt.
Rein gefühlsmäßig war das Problem in dem Moment gelöst, als sich die MP Steuerbord achteraus von der IL befand. Da die Situation in ihrer Komplexität nicht erkannt wurde, drehte die MP relativ langsam in Richtung IL auf ihren alten Kurs zurück.
Das an Steuerbord entgegenkommende Fahrzeug zeigt klar sein grünes Seitenlicht und eine Steuerbord zu Steuerbord – Begegnung schien sich geradezu anzubieten. Eine Notwendigkeit, die Begegnungsparameter auf der MP zur RS zu ermitteln, sah man nicht und auch der WO der RS konzentrierte sich auf die entgegenkommende IL.
Da RS ihren Kurs nach Steuerbord änderte, zeigt sie MP ihr rotes Seitenlicht. Da sich dieses Licht Steuerbord voraus der MP zeigte, sah sich MP wiederum zum Ausweichen verpflichtet. Ihre Kursänderung nach Steuerbord und die zugleich erfolgende Kursänderung von RS nach Backbord mussten, unabgestimmt, zur Kollision führen.
Die Situation zwischen den drei Schiffen hätte einfach gelöst werden können, wenn sie sich über ihre Lage bewusst gewesen wären.
Die fehlenden Informationen über die Höhe der Kollisionsgefahr (bzw. die Begeg-nungsparameter) durch die völlige Abhängigkeit des technischen Systems von den Eingaben der WO, fehlende Prioritäten und ausfallende Wirkungen von Warnungen / Alarmen bilden den Nährboden für menschliches Versagen.

 

Situationen werden falsch, unvollkommen oder zu spät erkannt (auf der Grundlage von aufgenommenen Informationen bewertet und in Zusammenhänge mit voraus-schauendem Charakter gebracht) und rufen eine fehlerbehaftete Handlungsregulation hervor.

 

Informationsverarbeitungsmängel :


Eine der wichtigsten Anforderungen im Schiffsführungsprozess bildet die Aufnahme, teilweise auch das Aufsuchen, die Verarbeitung und Nutzung eines sich ständig verändernden informationstragenden Reizstromes für die Tätigkeitsregulation.
Das objektive Fehlen regulativ unentbehrlicher Informationen führte zu Störungen in Struktur und Resultat der Ausweichmanöver. So fehlten Signale als anschaulich gegebene oder in Urteilsprozessen erfasste Merkmale des Steuerungs-prozesses, die iden- tifiziert werden konnten und die in einer bestimmten Ausprä-gung eine spezifische Bedeutung mit spezieller notwendiger Handlungsanweisung für Prozesseingriffe beinhalten. Die hiermit in Zusammen- hang stehende Fehlhandlung ist dadurch gekennzeichnet, dass ihre Verhütung die sensorischen Leistungsmög-lichkeiten des Menschen übersteigt.

 

Die fehlende Nutzung vorhandener Informationen wirkte sich vor allem bei der Signalerfassung aus, d.h. bei den verschiedenen Formen der Wahrneh- mungstätigkeit. Die Bestimmung der eigenen Lage im komplexen Erscheinungsbild der Begegnungssituation (Orientierungsprozess) ist im wesentlichen auf die Aufnahme von Informationen konzentriert. Sie enthält aber auch Informa-tionsverarbeitungsprozesse, wie die Verwendung gespeicherten Wissens, des Unterscheidens und des Erfassens von Bedeutun- gen. Die Verhütung hiermit in Zusammenhang stehender Fehlhandlungen wurde durch immer mehr äußere Reize erschwert und hatte informationspsychologische Ursachen.

 

Die Wahrscheinlichkeit des Übersehens wurde mit dem Fortgang des eingelei- teten Ausweichprozesses größer. Ursächlich dafür waren das Überschreiten der aktuellen Kapazität der Informationsaufnahme, Verdrängung des „Unange-nehmen“, die Reizmaskierung durch physikalische Bedingungen; unaufhebbare biologische Gesetzmäßig-keiten in Form einer Ablenkung durch dominante Reize (z.B. Kommunikation mit VKZ).

 

Das Vergessen / Versäumen als unbeabsichtigte, fehlende Nutzung einer vorgängig angebotenen und erfassten Information sowie eigener Intentionen war eine weitere Fehlhandlungsursache. Das kam durch eine nichtsituationsgerechte Aktualisierung gespeicherter Informationen, die die Arbeitstätigkeit regulierten, zum Ausdruck. Die Überschreitung der Fähigkeit des Behaltens von aufgenom- menen Daten für einen nur kurzfristigen Zeitraum erhöht die Wahrscheinlichkeit des Vergessens.

 

Auch bei dieser Unfallanalyse konnte man feststellen, dass den Beteiligten der für ein ordnungsgemäßes Handeln erforderliche Sachverhalt zwar bekannt war, sie diesen aber im Augenblick des Bedarfes nicht aktualisieren konnten. Eine Lösung für dieses Problem bilden automatisch angebotene Daten, Ablaufpläne, Handlungs-schemata u.a. auf der Grundlage von aktuellen Prozesszustandsbeschreibungen.

 

Neben diesen beiden unbeabsichtigten Formen kam es auch zu einem Übergehen als beabsichtigtes Nichtnutzen situativer oder erinnerter Informationen. Es wurde verursacht durch eine auf die Umstände zurückzuführende aufgezwungene Absicht (z.B.durch Zeitdruck, konfliktinduzierende Arbeitsbedingungen, Wahrneh-mung der Aus- weichpflicht, große Nähe des Kollisions-gegners) sowie aus freien Stücken mit unterschiedlichem Motivierungshintergrund (Gleichgütigkeit gegenüber dem Arbeitsergebnis, wohlgemeintes Streben nach Einsparung vermeintlich überflüs-siger Operationen, z.B. die Auswertung von Radardaten).
Wichtig für die Verhütung ist, dass eine derartige Verhaltensweise beim Orientieren, beim Stellen von Zielen, Entwerfen, Entscheiden und bei der Einordnung in die konkreten Ausführungsbedingungen auftreten kann.

 

Eine weitere Kategorie in der Nichtnutzung ist die Informationsreduzierung als Aus- nutzung von Afferenz- bzw. Reafferenzredundanz (Erwartungsfehler erster Art). Unter „Afferenz““ wird die Aufnahme von Außenreizen durch das periphere Nervensystem und die Weiterleitung an das Zentralnervensystem verstanden; „Reafferenz“ ist die Rückmeldung über eine Körperreaktion an das Zentralner-vensystem; Redundanz : Weitschweifigkeit einer Nachricht, vermittelt eigentlich keine Information und ist überflüssig.
Sie zeigt sich darin, dass objektiv die erforderliche Information zwar vorhanden ist, sie jedoch durch bestimmte Lernvorgänge ihre Aufgabe als handlungsrelevante Information (den Signalcharakter, z.B. die Verwendung von Annäherungsalarmen; Bestimmung der Begegnungsparameter) verloren hat.

Die Beteiligten hatten sie zeitweilig aus dem Bereich der von ihnen zu beachtenden Informationen entfernt und hätten sie nur durch zusätzliche kognitive Leistungen wieder dorthin zurückführen können. Typische Erscheinungsformen sind das automatische Reagieren, das bei unvorhergesehenem Wechsel der Bedingungen zum Stereotypisierungsfehler führt. Die Fortsetzung des Ausweichmanövers mit einem eigentlich auch üblichen Rückführungsmanöver war hier unter Beachtung des späteren Kollisionsgegners bedenklich.

Es ist in diesem Zusammenhang bemerkenswert, dass mit dem Geübtheitsgrad für eine Tätigkeit dann die Wahrscheinlichkeit für einen Handlungsfehler steigt, wenn in sie eine zusätzliche Aufgabe oder Verrichtung eingeordnet werden muss (Kommuni-kationsversuche, AIS – Identifizierung).

Auch das erwartungsgebundene (einstellungs-, hypothesengebundenes) Verhalten gehörte zu den Ursachen der Fehlhandlungen, da es bei unerwartetem Bedingungswechsel zum Erwartungsfehler führte (Erwartungen und Annahmen der RS über das Verhalten der MP). Es war dadurch gekennzeichnet, dass eine Hypothese ungeprüft beibehalten wurde, obwohl andere Informationen objektiv vorhanden waren, jedoch nicht genutzt wurden.
Schließlich traten zeit- bzw. kapazitätsbedingte Verarbeitungsdefizite als mangelnde Nutzung objektiv vorhandener Informationen in der gesamten Tätig-keitsregulation auf.
Aufgenommene Informationen setzen zu ihrer Weiterverarbeitung Mindestzeiten voraus. Das zieht eine kapazitive Begrenzung nach sich : Unmöglichkeit, mehr als drei unab- hängig voneinander sich verändernde Größen ohne Hilfsmittel ständig miteinander zu verknüpfen; Probleme in der Erfassung nichtlinearer, insbesondere exponentieller Verläufe und Schwierigkeiten beim Arbeiten  (bei der Steuerung) in komplexen, dyna- mischen und vernetzten Systemen. Dieses Erscheinungsbild lieferte die sich komplex, dynamisch und zufällig entwickelnde Situation der „Dreierbegegnung“.

 

Die falsche Nutzung objektiv angebotener Informationen führte zur Entwicklung bzw. Aktivierung situationsunangemessener Aktionsprogramme, zu deren unpassender Einordnung in die aktuellen Bedingungen und Entscheidungs-vorgänge.

Wesentliche Formen der falschen Nutzung objektiv vorhandener Informationen beim Orientieren waren Fehlidentifikation in den beiden Arten Sinnestäuschungen auf der Grundlage bestimmter Reizkonstellationen (Größentäuschung, Farbkontrasteffekte, z.B.: Fehler in der Abstandsschätzung der IL) und einstellungsbedingte Fehldeu-tungen (Erwartungsfehler zweiter Art, z.B. Erwartung hinsichtlich des Verhaltens der MP auf der RS). Fehlidentifikationen entstehen unter schwellnahen, d.h. umgebungs- oder/und subjektiv erschwerten Wahrnehmungsbedingungen auch dadurch, dass Identifikation auch dann erfolgt, wenn das Signalspektrum nicht vollständig ist und Fehlendes er- gänzt wird.

 

Zu Erwartungsfehlern zweiter Art kommt es, wenn durch statistische Regel- haftigkeit und den Reizkontext das Auftreten oder der Fortgang von Ereignissen wahrscheinlich ist und erwarten lassen. In diesem Zustand auftretende Ereig- nisse werden nicht mehr so differenziert aufgenommen und das reduzierte Signalspektrum wird einem erwartetem klas- vsenzugehörigen Sachverhalt zugeordnet und damit fehlaufgefasst (z.B. Einleitung und Fortsetzung von Manövern ohne Abstimmung mit dem späteren Kollisionsgegner; Entscheidungsgrundlage bildete nur die Erwartung, dass sich der Beteiligte so und nicht anders verhalten würde; fehlerhafte Rückkopplung).

 

Erinnerungstäuschungen (Aktualisierung unzutreffender Sachverhalte mit einstel-lungsbedingten Veränderungen wie Verdrängung, Steigerung oder autosuggestiver Modifikation) und Fehlbeurteilung, auch Fehlschätzungen (stellen einen Übergang zu Fehlleistungen im Entwerfen von Aktionsprogrammen dar). Der wichtigste Vorgang im Beurteilen einer Situation hätte darin bestehen müssen, die Maßnahmen den situativen Merkmalen anzupassen. Das ist nicht geschehen.
Quellen der Fehlbeurteilung bilden z.B.unzutreffende Wahrnehmungsdaten, Erinne-rungsfehler oder Fehler im Vergleichsvorgang.
Die falsche Nutzung objektiv vorhandener Informationen bewirkte eine unvoll-ständige oder unpräzise Zielstellung. Das erhöhte die Wahrscheinlichkeit für das Entstehen von Konflikten zwischen den ungenügend definierten Zielen.
Fehlerhafter Aktionsprogramme traten auf, weil nicht ausreichende oder falsche Informationen genutzt wurden. Das operative Abbild des Prozesszu-standes war damit fehlerhaft, erzeugte ein falsches „inneres Modell“ bei den Beteiligten und wurde auf dieser Grundlage in fehlerbehaftete Komponenten für Handlungen / Aktionen umgesetzt.

Fehlentwicklungen in den Handlungsplänen und -programmen führten zu fehlerhaften Entscheidungen in der Mittel - Weg – Wahl (Grundlage für die Mittel-Weg-Festlegung sind analytische Operationen, in denen der Zustand diagnostiziert werden muss und auf dessen Grundlage Vorgehensweise und Bedin-gungen festgelegt werden müssen). Diese Grundlagen waren falsch.
Die Wahrnehmung der subjektiven und objektiven situativen Gefahren in der Schiffsfuhrung stimmte nicht überein. Die Beteiligten waren sich nicht des Ausmaßes der tatsachlichen situativen Gefahr nicht bewusst.
Die Kollision zeigt mit aller Deutlichkeit, dass das „menschliche Versagen“ in der
Schiffsführung Gesetzmäßigkeiten unterliegt, die man definieren und bei der Systemgestaltung berücksichtigen kann.

 

Der Unfall zeichnet sich wegen der Anzahl der beteiligten Schiffe durch eine hohe Komplexität aus.
Diese Komplexität wird durch die Zufälligkeit der Ereignisse und die Dynamik ihrer Wirkungen aufeinander erzeugt.
Nicht die einzelne Begegnungssituation in sich ist sehr kompliziert und schwer beherrschbar, sondern der ohne Hilfsmittel (Informationen) kaum bemerkbare fließende Übergang von einer Situation in eine andere.


Setzt man entsprechende Rechenverfahren zur Ermittlung der Qualität von Prozesszuständen ein, hier die Höhe der Gefahren von Begegnungs-situationen, erscheint das Problem als klar erkennbar und vorausschaubar.


Für das noch „weit entfernte und ungefährliche Schiff“ (RS) wird eine Kolli-sionsgefahr zeitlich ziemlich genau berechnet. Gelangt dieser Sachverhalt allerdings nicht in das Bewusstsein der Handelnden, verliert er sich in der Priorität der Handlungsabläufe hinsichtlich des gerade „gefährlicheren Schiffes“ (IL).
Der Mangel wird durch Erwartungshaltungen, Hoffnungen, Routine und Formen von Fehlern in der Informationsverarbeitung überdeckt. Das Problem allerdings bleibt und trifft dann plötzlich und überraschend trotzdem ein.
Die allgemein erkannten und beschriebenen Probleme bei der Analyse komplexer Zustände und Zusammenhänge und ihrer exponentiellen Entwicklung (wie bei Gefahrenentwicklungen üblich) treten hier offen zu Tage. Nun kann man diesen Mangel den Beteiligten vorwerfen, ändern kann man ihn kaum.

 

Diese nüchterne Standortbestimmung ist der Ausgangspunkt für die Entwicklung und den Einsatz technischer Lösungen und intelligenter Mensch-Maschine-Schnitt-stellen.

 

   

                                                                       ***

Untersuchungsbericht : „Marti Princess“ / „Renate Schulte“ - Kollision vor der Insel Bozcaada am 27.06.2009 (61 Seiten) / 2013
Untersuchung der Informationsmängel und der handlungsregulierenden Informationen (Fehlhandlungen, Analyse des Informationsmangels, Situationsbewußtsein, Handlung, Schlussfolgerungen, Informationsmängel und handlungsregulatorische Wirkungen, Anmerkungen zu Beweisführung und -begründung, Gefahrenberechnung als Prävention
PRINC_RSCHU_Bericht.pdf
PDF-Dokument [2.2 MB]
Präsentation (34 Bilder) : Die Analyse von Informationsmängeln und ihrer Wirkungen auf das Situationsbewußtsein und die Handlungsregulation, 2013
Kollision des Frachtschiffes MARTI PRINCESS und des Containerschiffes RENATE SCHULTE vor der Insel Bozcaada am 27.Juni 2009
Teil 1 : Rekonstruktion
Teil 2 : Untersuchung des Informationsmangels
Teil 3 : Vorschläge für die Prävention
PRINCESS_Rekon.pdf
PDF-Dokument [6.1 MB]
Präsentation (47 Bilder) : Die Analyse von Informationsmängeln und ihrer Wirkungen auf das Situationsbewußtsein und die Handlungsregulation, 2013
PRINC_RSCHU_PräsAus.pdf
PDF-Dokument [4.8 MB]
Präsentation (41 Bilder) : Detaillierte Analyse von Informationsmängeln , 2013
Princess_Infomangel_T2.pdf
PDF-Dokument [736.8 KB]

             "MARTI PRINCESS /  "RENATE  SCHULTE"

 

                                                          ***

CSCL "INDIAN OCEAN" auf Grund GELAUFEN vor Fährmannssand bei Wedel ; 03.- 09. 02. 2016

 

 

Was bleibt ? Was kann man lernen ?

 

Die ersten Abschleppversuche erscheinen in einer ersten Nachbetrachtung als ziemlich vorschnell, nicht aber als unverständlich.

Die Hoffnung, es möge alles nicht wahr gewesen sein, überwiegt.

 

Hätte man wissen können, dass die „Indian Ocean“ mit nahezu ihrer gan- zen Länge festsitzt ? Vielleicht, denn sie ist fast parallel zum Fahrwasser auf die flache Seite gelaufen. In dieser Lage ist sie nicht, besonders nicht bei der aktuellen Gezeitensituation, allein mit Schleppkräften frei zu bekom- men.

 

Angesichts der vergeblichen Schleppversuche treten Nüchternheit und Besinnung ein :

 

1.  Wie lauten die Gezeitenvorausberechnungen für die nächsten Tage  ?       Wann ist das optimale Zeitfenster für den Wasserstand ?

2   Wie liegt das Schiff eigentlich auf und wohin deutet die besteSchlepp-    

     richtung ?

3.  Wie sehen die Tiefenverhältnisse seitlich vom Schiff und in Heckrichtung

      aus ?

4.  Welchen Auftriebsgewinn erreicht man durch Abbunkern von Treibstoff

      und Ballastwasser ? Müssen Container von Bord ?

5.  Aus welchen Tanks kann geleichtert werden, ohne die Stabilität des

       Schiffes zu gefährden ?

6   Welche Schleppkräfte werden an welcher Stelle und mit welchem Auf-

       trag benötigt ?

7.   Welche Spezialschiffe müssen bereit stehen, um eine mögliche Ver-

       schmutzung der Umwelt zu verhindern ?

8.   Ist der Schiffskörper intakt geblieben und was passiert, wenn das Schiff

       bewegt wird ?

9.   An welchem Tag vereinigen sich alle Aktivitäten und wann beginnt die

       Bergung ?

10. Wie wird das Schiff nach Hamburg begleitet (Schlepper), in welchem 

      Zustand ist die Ruderanlage und welcher Befund des Unterwasser-

      schiffes liegt vor ?

                                                      ***

Eine Dokumentation - Containerschiff "INDIAN OCEAN" - von der Grundberührung bis zur Bergung (1.Teil)
Die Präsentation wertet öffentlich verfügbares Material (Radar / vesseltrack - Dokumente) aus und versucht, interessierten Beobachtern dieser Katastrophe eines der größten Containerschiffe der Welt auf der Elbe nahe Stade / Wedel / Lühesand nahezubringen und zu interpretieren.
IndianOcean_01a.pdf
PDF-Dokument [2.7 MB]
Eine Dokumentation - Containerschiff "INDIAN OCEAN" - von der Grundberührung bis zur Bergung (2.Teil)
Die Präsentation wertet öffentlich verfügbares Material (Radar / vesseltrack - Dokumente) aus und versucht, interessierten Beobachtern dieser Katastrophe eines der größten Containerschiffe der Welt auf der Elbe nahe Stade / Wedel / Lühesand nahezubringen und zu interpretieren.
IndianOcean_01b.pdf
PDF-Dokument [2.6 MB]

                                                     ***

 

Untersuchungsbericht 34/16 (PDF, 4MB, Datei ist barrierefrei⁄barrierearm)

 
Bundesstelle für Seeunfalluntersuchung
Federal Bureau of Maritime Casualty Investigation
Bundesoberbehörde im Geschäftsbereich des Bundesministeriums
für Verkehr und digitale Infrastruktur
Untersuchungsbericht 34/16
Schwerer Seeunfall
Festkommen der CSCL INDIAN OCEAN auf der Elbeam 3. Februar2016
                                       14. Oktober 2016
 
AUSWERTUNG (Auszug)
 
"Der Seeunfall des Containerschiffes CSCL INDIAN OCEAN am 3. Februar 2016 erregte besonderes öffentliches Interesse, da hier eins der größten Schiffe der Welt beteiligt war. Daher soll betont werden, dass sich dieser Seeunfall nicht auf grund der Größe des Schiffes ereignete, sondern auf der fehlerhaften Installation der SAFEMATIC, einem Teilsystem der Ruderanlage, basierte. Allerdings konnte nicht nachgewiesen werden, wodurch das zusätzliche Sicherheitssystem SAFEMATIC ausgelöst hat. Weder wurde ein dafür erforderlicher Ölverlust im Hydrauliksystem der Ruderanlage bemerkt, noch konnte eine manuelle Fehlbedienung nachgewiesen werden. Allerdings hätte weder die falsche Verkabelung noch das zufällige Auslösen des Schwimmerschalters allein das Ruderversagen verursacht. Nur die Verkettung dieser Fehler führte dazu.
Auftretende technische Störungen stehen nicht in unmittelbarem Zusammenhang mit der Schiffsgröße, sondern können auf jedem Fahrzeug trotz aller Redundanzen von Anlagen und Überprüfungen vor Befahren eines inneren Reviers auftreten."

                                             

                                                     ***

Copyright  für alle Fotos : Diethard Kersandt

Februar 2016 : Auf der Elbe vor Wedel / Fährmannssand - Grundberührung des

CSCL "INDIAN OCEAN"

Hier finden Sie mich :

Dr. Diethard Kersandt
Wiedestrasse 4 a
22880 Wedel

Kontakt:

Telefon: +49 4103/9673850 +49 4103/9673850
Telefax:
E-Mail: diethard.kersandt@kabelmail.de

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